申请人：______________
地址及电话：______________省_____市__________区__________路__________号_____栋_____号电话：______________-________________
被申请单位：______________市_____________有限公司(以下简称_____________)
法定代表人：______________
地址及电话：______________高新区__________路__________号________________山庄_____幢_______________室0551-________________
一、请求事项：_________________
申请补办_____年_____月_____日—_____年_____月_____日社保;
2.申请支付_____年_____月_____日—_____年_____月_____日拖欠的加班工资[(1500.00月平均工资÷167.4小时)_____8小时_____4天_____200%]=573.47元;
3.申请支付_____年_____月_____日—_____年_____月_____日拖欠的加班工资[(1100.00月平均工资÷167.4小时)_____8小时_____14天_____200%]=1471.92元;
4.申请支付_____年_____月_____日—_____年_____月_____日的双倍工资(1100.00月平均工资_____3个月)+[(1100.00月平均工资÷167.4小时)_____8小时_____8天]=3720.54元。
此致
__________人民
申请人：________________
_____________年_____月_____日
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