上诉人名称：_________________
住所地：_________________
法定代表人(或代表人)姓名：_________________职务：_________________
电话：_________________
企业性质：_________________工商登记核准号：_________________
经营范围和方式：_________________
开户银行：_________________帐号：_________________
被上诉人名称：_________________
所在地址：_________________
法定代表人(或代表人)姓名：_________________职务：_________________
电话：_________________
上诉人因一案，不服人民年月日()字第号行政判决(或裁定)，现提出上诉。
上诉请求：_________________
上诉理由：_________________
此致
___________人民
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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