上诉人：_____________
被上诉人：_____________
上诉人因与_________________纠纷一案，不服___________于__________年_____月_____日_____字第_____号判决，现提出上诉。
上诉请求：_____________
上诉理由：_____________
此致
__________人民
上诉人：_________________
__________年_____月_____日
附：本上诉状副本_____份。
