上诉人：_________________刘某某，女，汉族，1_______________年1月3日出生，现住在江苏省某某县庙头镇牛墩村附135号，身份证号码(略)。电话(略)。
被上诉人：_________________钱某某，男，汉族，1_______________年10月18日出生，地址同上，身份证号码(略)。电话(略)
上诉人钱某某不服某某县人民(2011)某某民一初字第1076号民事判决，现提起上诉。
上诉请求
1、一审判决认定事实不清，适用法律不当，请依法撤销一审判决，驳回被上诉人请求;
2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。
上诉理由：_________________
此致
___________人民
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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