申请人:_________________
性别:_________________
年龄:_________________
住址:_________________
被申请人:_________________公司
法定代表人:_________________
地址:_________________
申请要求:_________________
1.裁决被申请人支付申诉人工资_______元。
2.被申请人承担仲裁费用。理由与事实:_________________
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此致
________劳动仲裁委员会
申请人:_________________
_____年_____月_____日
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