申请人：______________________
性别：_________________男(或女)，_____________年__________月出生，婚姻状况：_________________未婚
户籍所在地：_________________省__________市
住址：________________省________________市_____________路_____________号
申请人兹申请上海信诚律师事务所律师为本人所立遗嘱提供律师见证。
此致
_______________律师事务所
申请人：__________________
_______________年__________月__________日
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