上诉人(一审原告)：_________________姓名：_____________性别：_________________年_____月_____日出生民族：_____________职务：______________工作单位：______________住址：__________________电话：______________。
被上诉人(一审被告)名称：______________
住所地：__________________
法定代表人(或主要负责人)姓名：_________________职务：______________
电话：______________
上诉人因与被上诉人_____一案，不服_____人民_____年_____月_____日(2021)_____行初字第_____号行政判决(裁定)，现依法提出上诉。
上诉请求：_________________
1、_____________;
2、_____________;
3、_____________。
事实与理由：_________________
______________。
证据和证据来源，证人姓名和住址：_________________
1、_____________;
2、_____________;
3、_____________。
此致
_______________人民
(具状人)上诉人：______________
__________年_____月_____日
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