上诉人：______________
被上诉人：______________
上诉人因_____________一案，不服_____________人民__________年__________月__________日()字第号，现提出上诉。
上诉请求
________________
上诉理由
________________
此致
_____________人民
附：_________________本上诉状副本__________份
上诉人：______________(签名)
_____________年__________月__________日
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