上诉人：_________________，性别_________，民族_________，出生年月日_________，住址_________，身份证号码_________，联系方式_________。
被上诉人：_________________，性别_________，民族_________，出生年月日_________，住址_________，身份证号码_________，联系方式_________。
请求事项：
事实和理由：
此致
_____________仲裁委员会
申请人：_________________(签名或盖章)
_____________年__________月__________日
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