声明人：_______________性别________出生日期________年________月________日住址：_______________身份证号：_______________
本人因驾驶证丢失，特申请到贵所补发驾驶证，若本人违反中华人民共和国令(第123号)第五十四条(第三款：机动车驾驶人补领机动车驾驶证后，原机动车驾驶证作废，不得继续使用。第四款：机动车驾驶证被依法扣押、扣留或者暂扣期间，机动车驾驶人不得申请补发。第五款：机动车驾驶人违反本条第三款规定继续使用原机动车驾驶证的，由机关交通管理部门处二十元以上二百元以下罚款，并收回原机动车驾驶证。机动车驾驶人违反本条第四款规定，采用隐瞒、欺骗手段补领机动车驾驶证的，由机关交通管理部门处二百元以上五百元以下罚款，并收回补领的机动车驾驶证。)愿承担相关法律责任。
上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。
声明人及代理人对申请材料的真实性有效性负责。
特此声明
声明人签字：_______________
代理人签字：_______________
_______________年_______________月_______________日
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