讯问时间__________年__________月__________日__________时__________分至__________年__________月__________日__________时__________分
询问地点____________________派出所
侦查员工作单位____________________派出所
记录人工作单位____________________派出所
被讯问人__________性别__________出生日期____________________联系方式____________________
问：我们是____________________派出所民警(出示证)，现在依法对你讯问有关案情，你要如实回答，你有权拒绝回答与本案无关的问题，你所讲的都要负法律责任，你听清楚了吗?
答：听清楚了。
问：这是《犯罪嫌疑人诉讼权利义务告知书》你看一下。
答：我看完了。
问：你的基本情况?
答：我叫__________，男，汉族，_______________文化，______________________________月_______________日出生，身份证号：________________，户籍地：______________________________
问：你讲讲你的简历?
答：_______________岁至_______________岁在__________中心校学读书;_______________岁至_______________岁在__________中学读书;之后一直在打工;现在在__________。
问：你的社会关系?
答：父亲：_______________，__________岁，在家无业。母亲：_______________，__________岁，在家无业。
问：你以前是否受过机关或人民的处罚?
答：没有。
问：知道为什么把你带到派出所来吗?
答：知道，因为_________________________。
问：你详细讲一下事情经过?
答：_______________
问：我们在讯问过程中有无违法行为?
答：没有。
问：以上所讲属实吗?
答：属实。
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