原告：__________________________，男，45岁，原__________公司职工，
住__________省__________市__________镇__________号。电话：_________________。
被告：_____________公司住所地：_________________市__________区
法定代表人：_____________，男，48岁，职务：________________董事长，联系电话：_________________
案由：_________________
原告不服_______________市__________区劳动争议仲裁委员会劳仲字〔〕第__________号裁决书，特向贵院提起诉讼。
请求事项：________________
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诉讼理由及事实如下：________________
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此致
_______________人民
具状人：________________(签章)
________年____月____日
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