申请人：________________***，汉族，19_______________年_______________月_______________日出生，住******，身份证号：________________************。
被申请人：_________________市_______________*******公司，住所地*********，联系电话：________________***********
法定代表人：________________******
仲裁请求：________________
请求裁令被申请人给付申请人丧葬费、抚恤金、遗属生活补助费、医疗费等各项费用总计：________________******元
事实和理由：________________
申请人***************************医治无效死亡。
综上，被申请人严重违反《劳动法》等相关法律规定，没有为李______办理社会保险，严重侵害了劳动者的合法利益。为维护申请人的合法权益，特依据《劳动仲裁调解法》相关规定诉之贵委，恳请贵委在查明事实的基础上裁如所请。
此致
_______________市_______________区劳动仲裁委员会
申请人：________________
二0_______________年_______________月_______________日
给付清单
1、医药费：________________*****元
2、丧葬费：________________*********元
3、抚恤金：________________********元
4、遗属生活补助费：________________**********元
5、养老保险：________________**********元
6、公积金：________________*********元
合计：________________********元
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