(_____________)_______________字第__________号
原告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
被告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
诉讼请求：_________________
本院在审理____________一案后，被告_______________在提交答辩状期间对管辖权提出异议，认为________________________
经审查，本院认为，____________于。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第三十的规定，裁定如下：
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_________________
如不服本裁定，可在裁定书送达之日起十日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于_______________人民。
审判长：______________
审判员：______________
审判员：______________
_____________年_____月_____日
(院印)
本件与原件核对无异
员：______________
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