申请人：______________，性别：_________民族：__________________年_____月_____日出生，现住__________市__________区__________镇__________村_____组。职业：________________。
被申请人：______________，性别：_________民族：___________________年_____月_____日出生，现住__________区__________镇__________村_____组。职业：______________。
纠纷简要情况：_______________年__________月__________日晚__________时左右，_____________,并因此花去医疗费共计__________余元。双方在多次交涉未果的情况下，向_____________提出申请,要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：
1)由__________承担所有的医疗费用;
2)__________一次性补偿__________误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计_____________元;
3)__________与__________即日起终止一切关系，以后如有其他后果皆于双方无关。
履行协议的方式、地点、期限：_________________
在_________年__________月__________日前,由__________为__________付清所有的医疗费用。
本协议一式三份，当事人、调解委员会各持一份。
当事人(签名或盖章)____________________
调解员(签名)____________________
________年_______月_____日
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