继承人：______________,男,_____________年_____月_____日出生,住__________省__________市__________街__________号。
被继承人：______________,男,_____________年_____月_____日出生,生前住__________省__________市__________街__________号。查_______________于_____________年_____月_____日在__________(地名)死亡,死亡后在__________(地名)留有遗产房屋_____间,死者生前立有遗嘱。
公证员(签名)__________________________
_____________年_____月_____日
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