复议申请人(赔偿请求人)：_________________，性别：_________民族：_________，_________年_____月_____日出生，住____________市____________区____________路____________号____________号楼____________号。电话________________________
被复议申请人(赔偿义务机关)：________________市____________区人民，法定代表人____________，职务检察长。
_________年_____月_____日,复议申请人向______________市____________区人民提出国家赔偿申请，______________市____________区人民在规定期限内，没有按期作出是否赔偿的决定。复议申请人不服，现依法提出复议。
请求事项：_________________
1、责令被复议申请人在侵权行为影响的范围内为复议申请人消除影响，赔礼道歉，恢复名誉;
2、责令被复议申请人退还复议申请人违法划扣的个人财产_________________元以及利息。
事实与理由：_________________
__________年__________月至__________月，被复议申请人在侦办韩某某案件时，以复议申请人涉嫌诈骗为由进行立案侦查，后将复议申请人移送到某某市某某分局。__________年__________月，被复议申请人将复议申请人的_________________现金划走。划走的款项中，包含了复议申请人合法的个人财产，至今还有_________________元没有退还。复议申请人多年来，多次到包括被复议申请人在内的有关部门一再反映，但被复议申请人一直拒不退还。
复议申请人认为，被复议申请人违法办案，给复议申请人造成了严重的损失。为维护自己合法权益，复议申请人于_________年_____月_____日提起赔偿请求，但被复议申请人没有按照规定期限做出决定。复议申请人特提起复议，望予以支持。
此致
_________________市人民
复议申请人：_________________
_________年_____月_____日
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