申请人：______________(你的姓名)，男，42岁，个体工商户(你的职业)家住_______________号(你的通信地址)邮编________________，电话________________(便于及时与你联系)。
被申请人：______________机关(你认为损害你的合法权益的行政机关的名称)
复议请求：_________________请求撤销_______________局_______________字_______________号《关于_______________处理决定》。
复议的事实和理由：_________________(将能够说明行政机关的行为违法，不公正以及给你造成损害的事实、证据及相关的材料，都实事求是地写出来)
此致
_______________或_______________局(受理你的复议申请的行政机关名称)
申请人_______________
(如果是公民请亲笔签名或盖上私章，如果是单位别忘了盖上公章)
_____________年_____月_____日(写此申请书的日期)
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