上诉人抚宁县__________社区第二村民小组.
负责人：_________________钱__________,职务：_________________组长.
被上诉人抚宁县,住所秦皇岛市抚宁县金山大街2号.
法定代表人：_________________石__________,职务：_________________.
被上诉人抚宁县抚宁镇,地址：_________________抚宁县城东大街47号.
法定代表人：_________________杜__________,职务：_________________镇长.
被上诉人抚宁县骊城事处南街社区居民为员会.
负责人：_________________冯__________,职务：_________________主任.
上诉人因不服秦皇岛中级人民作出的“(2012)秦行初字第3号”《行政判决书》,依法提出上诉.
上诉请求：_________________
事实与理由：_________________
综上，......。
此致
___________人民
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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