上诉人名称：_____________
住所地：_______________
法定代表人(或代表人)姓名：______________职务：________________
电话：________________
企业性质：________________工商登记核准号：________________
经营范围和方式：________________
开户银行：_____________账号：_________________
被上诉人名称：_____________
所在地址：__________________
法定代表人(或代表人)姓名：________________职务：_________________
电话：_________________
上诉人因_________________一案，不服_____________人民年月日()字第号行政判决(或裁定)，现提出上诉。
上诉请求：__________________
上诉理由：__________________
_____________
此致
___________人民
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
附：_________________本上诉状副本份。
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