上诉人：_________________白__________，女，_______________
原审被告人：_________________白__________，男，_____________年__________月_____日出生，汉族，__________省__________县人，__________文化，_______________。现羁押于__________市__________区看守所。
上诉人因不服西安市_______________区人民_____________年_____月_____日(_____________)雁刑初字第_______________号刑事判决，现提出上诉。
上诉请求：_________________撤销__________市雁塔区人民_____________年_____月_____日(_____________)雁刑初字第_______________7号刑事判决并依法改判。
事实和理由：_________________
此致
___________人民
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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