上诉人：_________________(原审被告)_______________地址：_____________电话：_____________
法定代表人：_________________姓名：_____________职务：_____________
被上诉人：_________________(原审被告)工作单位：______________
法定代表人：_________________姓名：______________性别：_____________工作单位：______________
上诉请求
__________________
事实与理由
_________________
证据和证据来源、证人姓名和住址
此致
________________人民
具状人(姓名)
年月日
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