上诉人：______________
被上诉人：______________
上诉人因_________________一案(写明一审判决或者裁定书所列的案由)，不服_______________人民_____年_____月_____日(__________)字第__________号判决(或者裁定)，现提出上诉。
上诉请求：_________________
上诉理由：_________________
此致
_______________人民
附：_________________本上诉状副本份
上诉人：______________(签字或者盖章)
_____年_____月_____日
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