工程项目名称：
评价阶段：
评价组织单位：
年 月 日
| 一、工程概述 |
| 1.工程概述 (工程规模、工程特点、地理位置、环境条件、计划工期、工程投资等) 2.工程参建单位及主要管理岗位人员 (建设单位或总承包单位、设计、监理、施工等单位，对应项目部负责人) |
| 二、安全管理评价工作简述 |
1.安评组织及工作程序 2.安评依据 3.安评对象和工程建设的阶段 4.安评时间 |
| 三、综合评价 | ||||
| 1．业主项目部安全管理（包括：组织机构和人员、项目安全策划管理、项目安全风险管理、项目安全文明施工管理、项目安全性评价管理、项目分包管理、项目安全应急管理、项目安全检查管理） 2．监理项目部安全管理（组织机构及资源配置、安全监理工作策划、文件审查、安全检查签证、安全检查管理、分包安全管理、安全风险与应急管理、监理记录及总结） 3．施工项目部安全管理（项目安全组织机构、项目安全策划管理、项目安全风险管理、项目安全文明施工管理、项目安全评价管理、项目分包管理、项目安全应急管理、项目安全检查管理） 4．施工现场安全管理 线路工程包括：现场安全文明施工管理、材料站（库）安全管理、评价阶段（基础工程、杆塔工程、跨越架施工、架线）安全管理； 变电工程包括：现场安全文明施工管理、施工用电安全管理、脚手架安全管理、评价阶段（建筑工程、构架安装工程、电气安装工程）安全管理、改扩建工程安全管理。 5. 评价得分情况及其他 (原始评价表附后) | ||||
| 四、限期整改项目 | ||||
| 五、主要改进建议 | ||||
| 六、评价结论 | ||||
| 评价组组长（签名）： | ||||
| 评价组成员（签名）： | ||||
| 序 号 | 姓 名 | 单 位 | 职 务（职称） | |
