| 项 目 | 考 核 标 准 | 分 值 |
体 温 单 20分 | 页面整洁 | 3 |
| 准确填写楣栏项目、页码 | 3 | |
| 记录入院、转入、分娩、死亡时间 | 3 | |
| 按常规或医嘱测量T、P、R，绘制准确规范 | 4 | |
| 底栏记录准确，符合规范与医嘱要求 | 4 | |
| 各种符号、计量单位使用准确 | 3 | |
医 嘱 单 20分 | 正确、及时执行医嘱，有执行时间，签全名 | 5 |
| 执行转科、迁床医嘱，更改无漏项 | 5 | |
| 执行取消医嘱签名符合规定要求 | 4 | |
| 皮试有结果、记录准确 | 3 | |
| 执行备用医嘱有记录，无漏项 | 2 | |
| 临 床 护 理 记 录 50分 | 文字工整、字迹清晰、准确填写楣栏与页码 | 2 |
| 书写规范，正确使用外文书写和医学术语，内容简明扼要、客观、真实，体现病情动态变化与连续性；护理措施随时记录，效果及时评价 | 5 | |
| 修改方法正确；审阅修改有签名与日期；修改应在72小时内完成 | 3 | |
| 入院、转入、转出、分娩、手术、特殊治疗等当日有记录；择期大手术前一天开始有记录，记录内容符合规范要求。 | 5 | |
| 按规范要求做好危重病人护理记录；停止危重记录有病情说明 | 12 | |
| 病情稳定的慢性病一级护理病人每周至少记录2次；二、三级护理每周至少记录一次；转护理级别应有记录 | 8 | |
| 根据病情或医嘱要求测量并记录T、P、R、Bp | 3 | |
| 护士签名一般不另起行，签在行末，内容与签名之间至少空两个字 | 2 | |
| 24小时出入量统计准确、记录无缺项、并符合规范要求 | 3 | |
| 正确使用书写工具 | 2 | |
| 使用24小时制记录。当每页第一行跨日第一次记录及统计出入量红线下的首次记录时应有日期与时间记录；跨年第一次记录的应增加年份 | 3 | |
| 特殊情况按规范要求做好抢救补记 | 2 | |
| 其本 原则 10分 | 书写符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求 | 10 |
| 总 分 | 100 |
