贵州省建设工程质量检测机构
资质延期申请表
机构名称：
填报日期：
贵州省建设厅制
填 表 须 知
一、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。
本表第一至第七部分由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。
二、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
三、本表可在省建设厅网站（www.gzjs.gov.cn）下载，填写时如需加页，应用A4型纸。
四、本表一式三份，省建设厅、当地建设行政主管部门、检测机构各存一份。
一、检测机构法定代表人声明
本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重声明，本机构填报的《建设工程质量检测机构资质延期申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请建设工程质量检测机构资质延期，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
检测机构法定代表人：
（签名） （机构公章）
| 年 月 日 |
| 机构名称 | 设立时间 | ||||
| 机构地址 | |||||
| 联系电话 | 邮政编码 | ||||
| 传 真 | 电子邮箱 | ||||
| 工商营业执照 注册号 | 发证机关 | ||||
| 注册资金 | 经济性质 | ||||
| 计量认证 证书号 | 发证机关 | ||||
| 法定代表人 | 职务 | 职称 | |||
| 技术负责人 | 职务 | 职称 | |||
| 在编人员总数 | 专业技术人员数 | ||||
| 中级职称人数 | 高级职称人数 | ||||
| 仪器设备 总台（套）数 | 仪器设备固定 资产原值（万元） | ||||
| 工作面积（m2） | 房屋建筑面积（m2） | ||||
| 申请延期范围 | 地基基础工程检测 □ 主体结构工程检测 □ 建筑门窗幕墙检测 □ 钢结构工程检测 □ 建筑节能检测 □ 建筑智能检测 □ 室内环境检测 □ 设备安装工程检测 □ 见证取样检测 □ | ||||
| 备注 | |||||
| 姓名 | 性别 | 出生年月 | 像 片 | |||
| 职务 | 职称 | 学历 | ||||
| 何时/何校/ 何专业毕业 | ||||||
| 检测工作管理资历 | 办公电话 | 移动电话 | ||||
| 工 作 简 历 | 由何年何月 至何年何月 | 在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分 | ||||
| 本人签字： 年 月 日 |
| 姓名 | 性别 | 出生年月 | 像
片 | |||
| 职务 | 职称 | 学历 | ||||
| 何时/何校/ 何专业毕业 | ||||||
| 检测工作管理资历 | 办公电话 | 移动电话 | ||||
| 工 作 简 历 | 由何年何月 至何年何月 | 在何单位、从事何工作、任何职 受过何种奖励或处分 | ||||
| 本人签字： 年 月 日 |
| 检测类别 | 检测内容 | 具备注册工程师资格人员情况或替代注册人员情况 | ||||||
| 姓名 | 注册证书号 | 职称 | 专业 | 学历 | 从事相关检测年限 | 实验员上岗证号 | ||
| 专项检测 | 地基基础工程检测 | |||||||
| 主体结构工程检测 | ||||||||
| 建筑幕墙工程检测 | ||||||||
| 钢结构工程检测 | ||||||||
| 见证取样检测 | 见证取样检测 | |||||||
六、专业技术人员情况总表
| 序号 | 姓名 | 性别 | 年龄 | 学历 | 专业 | 职称 | 身份证号码 | 从事检测 专业 | 实验员上岗证号 |
| 检测项目 | 主要仪器设备 名称/型号/规格 | 技 术 指 标 | 检定/ 校准机构 | 有效 日期 | 自检/校项目 | 自检/校规范名称及编号 | 备注 （比对情况） | |
| 测量范围 | 准确度等级/不确定度 | |||||||
检测单位申报延期检测范围：
地基基础工程检测 □ 主体结构工程检测 □
建筑门窗幕墙检测 □ 钢结构工程检测 □
建筑节能检测 □ 建筑智能检测 □
室内环境检测 □ 设备安装工程检测 □
见证取样检测 □
法定代表人签字：
（公 章）
| 年 月 日 | |
| 企业主管部门意见： （是否存在《建设工程质量检测管理办法》第第二款规定行为之一） 负责人签字： （公 章） 年 月 日 | |
| 市（州、地）建设行政主管部门意见： （是否存在《建设工程质量检测管理办法》第第二款规定行为之一） 负责人签字： （公 章） 年 月 日 | |
| 省、自治区、直辖市建设行政主管部门审批意见： 负责人签字： （公 章） 年 月 日 | |
| 资质证书编号 | |
| 有 效 期 | 年 月 日至 年 月 日 |
