拆除部门： 编制计划日期：
| 待拆除设施名称/编号 | 拆除时间计划 | |||
| 参加拆除人员名单 | ||||
| 风险分析 | 安全措施 | 选项合格打√ | ||
| 作业人员不清理现场危险状况 | 作业前必须进行安全教育 | |||
| 存在危险化学品 | 清洗、置换至分析合格 | |||
| 系统未彻底隔绝 | 连接的所有阀门关闭，必要时使用盲板或拆除一段管道隔绝 | |||
| 监护不足 | 指派专人监护，并坚守岗位 | |||
| 存在运转设备 | 切断需设备的电源，并经启动复查确认无电后，在电源开关处挂上“禁止启动”的安全标志 | |||
| 拆除器材不符合安全要求 | 检查材料、器具、设备必须安全可靠 | |||
| 行走设施不符合安全要求 | 对现场的爬梯、栏杆、平台、铁篦子、盖板等进行检查，保证安全可靠 | |||
| 使用移动式电气工(器)具 | 配有漏电保护装置 | |||
| 场所有危险品或其他影响安全的杂物 | 将现场的易燃易爆物品、障碍物、油污、冰雪、积水、废弃物等杂物清理干净 | |||
| 现场存在坑、井、洼、沟、陡坡等 | 填平或铺设与地面平齐的盖板，也可设置围栏和警告标志，并设夜间警示红灯 | |||
| 电气设备 | 遵守电气安全工作规定 | |||
| 需进行高处作业、动火、破土、断路、吊装、进入设备内等作业 | 按规定办理相应的安全作业证 | |||
| 拆除方案 | ||||
| 设备科意见 | 签名： | |||
| 技术科意见 | 签名： | |||
| 生产部意见 | 签名： | |||
| 安全意见 | 签名： | |||
| 安全副总意见 | 签名： | |||
