| 检维修断电设备名称： | 检维修断电设备位号： |
| 断电时间： 年 月 日 时 分 | 设备所属岗位： |
| 班长、断电申请人（作业负责人）确认需断电（签字）： | |
| 拆除或停用安全防护设施：1、防护罩、防护网、防护栏杆、挡板 □ 2、安全联锁 □3、报警设施 □ 4、警示标识 □ | |
| 断电方式：1、必须开关分闸 □ 2、必须拆除电源线 □ 3、必须挂设接地线 □ 4、必须挂牌 □ 5、拆除保险□ | |
| 岗位工试机确认已断电（签字）： | |
| 调度同意分闸断电（签字）： | |
| 分闸人员已断电，确认岗位工已试机（签字）： | |
| 工作监护人、负责人确认岗位工已试机、已断电（签字）： | |
| 送电方式：1、必须开关合闸 □ 2、必须接上电源线 □ 3、必须拆除接地线 □ 4、必须拆牌 □ 5、投入保险□ | |
| 恢复安全防护设施：1、防护罩、防护网、防护栏杆、挡板□ 2、安全联锁 □ 3、报警设施 □ 4、警示标识 □ | |
| 检维修完毕后申请人（作业负责人）同意合闸送电（签字）： | 月 日 时 分 |
| 岗位工同意合闸送电（签字）： | 月 日 时 分 |
| 工作监护人、负责人确认同意合闸送电（签字）： | 月 日 时 分 |
| 调度同意合闸送电（签字）： | 月 日 时 分 |
| 合闸人员已合闸送电（签字）： | 月 日 时 分 |
| 备注：1、以上签字确认的人员必须亲自实地复核无误后方可签字确认，没有查看就签字的按违章处理。 2、“断电方式”由分闸人员填写，“合闸方式”由合闸人员填写，填写方式在“□”内打√。 3、“签字”栏不允许他人代签或不签。检维修完毕后，申请人（作业负责人）本人在“同意合闸送电签字”一栏处签字，没有在此栏签字或代签的不得送电。如若违反按违章处理。 4、设备检维修断送（电）操作票为一式两联制，要求断电申请人(作业负责人,绿联)和智能化部（白联）分别持一票，设备送电时，两联票必须复核一致才能履行送电手续。 5、本设备断送电操作后在进行检维修作业，设备检维修断（送）电操作票由所属单位主控保管存档。 6、拆除（恢复）安全防护设施，由断送电申请人（作业负责人）填写，填写方式在“□”内打√。 7、设备检维修断送电操作必须报备调度，经调度同意后方可断送电操作。 | |
