津监理A6 编号：
致： 天津市特种设备工程建设监理公司 (监理单位)：
由我方采购为 天津市晨兴畅天投资有限公司热网管道二标段安装 工程使用的 阀门
（工程物资）已经进场，经自检（复试）合格。拟在 热网管道 部位使用，请审查验收。
附件：□ 原材料（构配件）进场验收记录（ 页）
□ 工程物资合格证明（ 页）
□ 复试试验报告（ 页）
施工项目部（盖章）
| 项目经理（签字） 日期 | ||
| 专业监理工程师审查意见： □ 报审表格填写不符合要求，现予退回。请重新填表报验。 □ 申报附件不符合要求，现予退回。请按审查附件要求抓紧完善后再行填表报验。 □因该批物资有复试试验要求，定于 月 日在监理见证下取样送验。待 你方取得复试试验报告后再行填表报验。 □ 进场工程物资符合使用要求，同意在限定工程部位使用。 □ 进场工程物资由于审查附件所阐明的原因，不符合使用要求，不得在工程中使用，并限于 月 日前退场。 □ □ 附件： 号监理通知单 项目监理部（盖章） 专业监理工程师（签字） 日期 | ||
| 签收人 | 监理单位： 日期： | 施工单位： 日期： |
工程名称：天津市晨兴畅天投资有限公司热网管道二标段安装工程
| 序号 | 原材料、设备、购配件名称 | 规格型号 | 单位 | 数量 | 检验方法 | 检验结果 | 备注 |
| 1 | 球阀 | Q341H-25C DN200 | 个 | 7 | 合格 | ||
| 2 | 球阀 | Q41H-25C DN100 | 个 | 6 | 合格 | ||
| 3 | 闸阀 | Z41H-25C DN100 | 个 | 1 | 合格 | ||
| 4 | 自动放气阀 | P41H-25C DN50 | 个 | 8 | 合格 | ||
| 5 | 差压平衡阀 | KPF-25C DN200 | 个 | 1 | 合格 | ||
| 质检员; 年 月 日 | 施工负责人： 年 月 日 | ||||||
