质控（建）表4.1.6.8 共 页 第 页
| 工程名称 | 施工单位 | ||||||||||||||||||||
| 搅拌单位 | 试配单位 | ||||||||||||||||||||
| 施工部位 | 试验配合比 编 号 | ||||||||||||||||||||
| 基本 要求 | 强度等级 | 坍落度(mm) | |||||||||||||||||||
| 水 灰 比 | 砂率 | 其它 | |||||||||||||||||||
| 配 合 比 | 材 料 名 称 | 水泥 | 砂 | 石 | 水 | 外加剂 | 掺合料 | ||||||||||||||
| 每m3用量(kg) | |||||||||||||||||||||
| 调整后每盘用量(kg) | 砂含水率 %，石含水率 % | ||||||||||||||||||||
| 鉴 定 结 果 | 原 材 料 | □符合 □不符合 | □符合 □不符合 | □符合 □不符合 | □符合 □不符合 | □符合 □不符合 | □符合 □不符合 | □符合 □不符合 | |||||||||||||
| 配 合 比 | □符合 □不符合 | 施工配合比 | □经调整 □未经调整 | ||||||||||||||||||
| 搅拌机、型号、容量、状态 | 计量方式 | 运输方式 | |||||||||||||||||||
| 混凝土性能 | 坍落度(mm) | 粘聚性 | 保水性 | 混凝土试块抗压强度 | |||||||||||||||||
| 试验编号 | fcu28(MPa) | ||||||||||||||||||||
| 设 计 | |||||||||||||||||||||
| 实 测 | |||||||||||||||||||||
| 鉴定意见 | |||||||||||||||||||||
| 混凝土拌制单位 | 施工单位 | 监理（建设）单位 | 鉴定日期 | ||||||||||||||||||
（签字） | （签字） | （签字） | |||||||||||||||||||
