| 工程名称 | 编号 | ||
| 致: （项目监理机构） 我单位于 年 月 日 进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量致命文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 。请予以审核。 附件： 1、材料/构配件进场检验记录 2、质量证明文件 3、自检结果 工程项目经理部（章）： 项目经理： 日 期： | |||
| 审查意见： 经检查，上述工程材料/构配件/设备，符合不符合设计文件和规范的要求，准予/不准予进场，同意/不同意使用于拟定部位。 项目监理机构：（章） 总专业监理工程师： 日 期： | |||
| 工程名称 | 编 号 | |||||||||
| 检验日期 | ||||||||||
| 序号 | 名 称 | 规格 型号 | 进场 数量 | 生产厂家质量证明书编号 | 外观检验项目检验结果 | 试件编号复验结果 | 备注 | |||
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| 检查意见（施工单位） 附件：共 页 | ||||||||||
| 验收意见（监理/建设单位） □同意 □重新检验 □ 退场 验收日期： | ||||||||||
| 签 字 栏 | 施工单位 | 专业技术负责人 | 专业质检员 | |||||||
| 监理或 建设单位 | 专业 工程师 | |||||||||
