A．日期： 有效期： 年 月 日 时至 年 月 日 时
工作区域： 作业地点：
作业单位：
工作描述：
D-个人安全防护：
（需要“ ”，不需要“X”）
□安全带 □全封闭眼罩 □安全眼镜
□安全帽 □焊接护目镜 □逃生设施
□安全鞋 □防弧面具 □手套种类：
□防化服 □防静电服装 □护耳
□绝缘服 □正压式呼吸器
□安全绳 □防毒面罩种类:
C-危害识别：工艺设备、作业工具、作业地点是否存在下列危险（按标准，尽可能全）
□产生火花／静电 □噪音 □旋转设备
□淹没/埋没 □坠落 □腐蚀性液体
□易燃易爆物质 □辐射 □高温/低温
□有毒有害化学品 □触电 □惰性气体
□高压气体/液体 □ □爆炸性粉尘
□不利天气 □ □
B-工作类型：（带 需填写相应的作业许可证）
□承包商工作 □非计划性维修工作
□交叉作业 □偏离规则/程序要求的工作
□屏蔽报警 □无安全程序可遵循的工作
□放射性作业 □解除连锁和安全应急设备
□爆破作业 □ 临时用电 □ 动火
□ 吊装作业 □ 挖掘作业 □ 高处作业
□ 管线打开 □ 受限空间 □
是否附安全分析和安全工作方案？ □是 □否 是否附图？ □是 □否 图纸说明：
E-工作前安全措施（工作区域准备）：（需要打“ ”，不需要打“X”）
□围栏／警戒线 □设路障 □挂工作警示牌 □风向标 □火花防护罩 □通风 □通讯工具 □消防设施
□安全冲淋设施 □监护人 □紧急疏散指示 □气体检测仪 □气体检测 □照明 □防爆机具 □急救设施
□设备需隔离 □接地 □漏电检测 □夜间照明和警示灯具
| F-气体检测：检测地点 检测周期 检测设备类型 | ||||||||
| 检测时间 | ||||||||
| 检测结果 | ||||||||
| 检 测 人 | ||||||||
| 检测气体名称：□有毒气体 □氧气 □可燃气体 允许限度：氧气19.5%-23.5%；H2S一级阈限值10PPM（15mg/m3）,二级阈限值20PPM（30mg/m3）；易燃易爆气体：当爆炸下限＞4％时，浓度＜O.5％(体积)，当爆炸下限＜4％时，浓度＜0.2％(体积)。 | ||||||||
| H-许可证的延期： |
| 本许可证是否可以延期? □是 □否 最多延期次数： 次 |
| 延期有效期: |
| 从 日 时到 日 时 |
| 延期有效期: |
| 从 日 时到 日 时 |
| G-安全措施确认：（是打“ ”，否打“×”） | |
| □ 已切断工艺流程 | □ 设备已隔离 |
| □ 工作区域准备完成 | □ 已完成上锁、挂签、测试 |
| □ 人员培训已完成 | □ 个人安全防护装备到位 |
| □ 设备安全检查合格并已贴标签 | □ 特殊工种人员均持有有效资质 |
| □ 安全工作方案审核通过 | □ 办理特殊作业许可证 |
| □ | □ |
| I-许可证的签批： | |||
| 本人在工作开始前, 已同工作区域负责人讨论了该工作及安全工作方案, 并对工作内容进行了现场检查, 该作业许可证的安全措施已落实。 | 申请人: 年 月 日 时 | 本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全工作方案, 并对工作内容进行了现场检查, 我对本工作及工作人员的安全负责。 | 批准人: 年 月 日 时 |
| L-许可证的取消： | 提出人: 年 月 日 时 | 批准人: 年 月 日 时 |
| 因以下原因，此许可证取消： |
| K-许可证的关闭： | 申请人: 年 月 日 时 | 批准人: 年 月 日 时 |
| 工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，并已恢复到正常状态，同意许可证关闭。 |
| J-受影响相关方共同签署： | 单位： 确认人: 单位： 确认人： |
| 本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相关各方保持联系。 |
