| 工程名称 | 工程地址 | |||
| 五方责任主体项目负责人 | ||||
| 建设单位项目负责人、电话 | 勘察单位项目负责人 | |||
| 设计单位项目负责人 | 施工单位项目负责人（建造师）、电话 | |||
| 总监理工程师 | ||||
| 施工企业人员配备情况 | ||||
| 技术负责人 | ||||
| 土建施工员 | 土建安全员 | |||
| 土建质量员 | 土建预算员 | |||
| 土建材料员 | 档案员 | |||
| 勘验内容 | ||||
| 1 | 规划总平面图与实际踏勘位置 | |||
| 2 | 开工项目与中标内容 | |||
| 3 | 房屋征收进度 | |||
| 4 | 有无容易坍塌的高切坡、深沟、涵洞 | |||
| 5 | 五方责任主体项目负责人及施工企业配备人员 | |||
| 6 | 是否存在违法行为 | |||
| 建设单位现场负责人、施工企业主要技术负责人、质监站踏勘人员签署已经具备施工条件的意见 | 建设单位现场负责人意见： （签字） 年 月 日 | |||
| 施工企业主要技术负责人意见： （签字） 年 月 日 | ||||
| 质监站踏勘意见： （签字） 年 月 日 | ||||
