| 工程名称 | 结构类型 | 长度/面积 | |||||||||
| 施工单位 | 技术负责人 | 开工日期 | |||||||||
| 项目经理 | 项目技术负责人 | 竣工日期 | |||||||||
| 序号 | 项目 | 验收记录 | 验收结论 | ||||||||
| 1 | 分部工程 | 共 分部，经查 分部 符合标准及设计要求 分部 | |||||||||
| 2 | 质量控制资料核查 | 共 项，经审查符合要求 项， 经核定符合规范要求 项 | |||||||||
| 3 | 安全和主要使用功能核查及抽查结果 | 共核查 项，符合要求 项 共抽查 项，符合要求 项 经返工处理符合要求 项 | |||||||||
| 4 | 观感质量验收 | 共抽查 项，符合要求 项 不符合要求 项 | |||||||||
| 5 | 综合验收结论 | ||||||||||
| 参加验收单位 | 建设单位 | 监理单位 | 施工单位 | 设计单位 | |||||||
| （公章） 单位负责人： 项目负责人： 年 月 日 | （公章） 单位负责人： 监理工程师： 月 日 | （公章） 单位负责人： 项目负责人： 年 月 日 | （公章） 单位负责人： 项目负责人： 年 月 日 | ||||||||
| 工程名称 | 施工单位 | |||||
| 序号 | 专业工程名称 | 资 料 名 称 | 份数 | 核查意见 | 核查人 | |
| 1 | 道路 工程 | 图纸会审、设计变更、洽商记录 | ||||
| 2 | 施工组织设计、技术交底记录 | |||||
| 3 | 工程定位测量、放线记录 | |||||
| 4 | 原材料出厂合格证文件及复试报告 | |||||
| 5 | 成品、半成品及小型构配件出厂合格证明文件及复试报告 | |||||
| 6 | 见证取样试验 | |||||
| 7 | 检验批，分部、分项、单位工程质量检验记录 | |||||
| 8 | 隐蔽工程验收记录 | |||||
| 9 | 路床、面层弯沉值检测报告 | |||||
| 10 | 各结构层压实度试验记录 | |||||
| 11 | 各结构层强度试验记录 | |||||
| 12 | 路面厚度检测（竣工后） | |||||
| 13 | 新材料、新工艺施工记录 | |||||
| 14 | 工程质量事故记录 | |||||
| 结论： 施工单位项目经理 年 月 日 总监理工程师 （建设单位项目负责人） 年 月 日 | ||||||
资料核查及主要功能抽查记录
| 工程名称 | 施工单位 | |||||||
| 序号 | 专业工程名称 | 安全和功能检查项目 | 份数 | 核查意见 | 抽查结果 | 核查(抽查)人 | ||
| 1 | 道路 工程 | 路床、面层弯沉值检测 | ||||||
| 2 | 各结构层压实度实验 | |||||||
| 3 | 各结构层强度试验 | |||||||
| 4 | 面层厚度检测 | |||||||
| 5 | 面层平整度检测 | |||||||
| 6 | 面层抗滑性能检测 | |||||||
| 7 | 检查井与路面接顺 | |||||||
| 8 | ||||||||
| 9 | ||||||||
| 10 | ||||||||
| 11 | ||||||||
| 12 | ||||||||
| 13 | ||||||||
| 结论： 施工单位项目经理 年 月 日 总监理工程师 （建设单位项目负责人） 年 月 日 | ||||||||
| 工程名称 | 施工单位 | ||||||||||||||||
| 序号 | 专业工程名称 | 项目 | 抽查质量状况 | 质量评价 | |||||||||||||
| 好 | 一般 | 差 | |||||||||||||||
| 1 | 道路 工程 | 路床碾压成型后有无轮迹、弹软、起皮、波浪等 | |||||||||||||||
| 2 | 各结构层混合料拌合均匀、含块多少等 | ||||||||||||||||
| 3 | 各结构层碾压成型后是否密实，有无夹层、起皮等 | ||||||||||||||||
| 4 | 沥青混合料摊铺时沥青混合料拌合均匀及有无粗细料分离和结块等 | ||||||||||||||||
| 5 | 沥青混凝土碾压成型后碾压是否密实、色泽均匀、接茬平顺、碾压到边、检查井与路面接顺等 | ||||||||||||||||
| 6 | 侧缘石安装的稳固、线形、勾缝严密及缺角掉边等 | ||||||||||||||||
| 7 | 花砖铺砌稳固、纵横缝的贯通、灌缝饱满及与其它构筑物的接顺等 | ||||||||||||||||
| 8 | 人行道盲道砖安装是否满足使用功能 | ||||||||||||||||
| 9 | |||||||||||||||||
| 10 | |||||||||||||||||
| 观感质量综合评价 | |||||||||||||||||
| 结论： 施工单位项目经理 年 月 日 总监理工程师 （建设单位项目负责人） 年 月 日 | |||||||||||||||||
