| 被检查单位 | 检查日期 | ||||
| 详细地址 | 员工人数 | ||||
| 安全负责人姓名 | 手机号码 | ||||
| 序号 | 检查要点 | 检查方法 | 检查结果 | ||
| 一、 平面布置 | 1 | 是否设置在交通方便、消防车辆易于进出之处 | 现场检查 | ||
| 2 | 没有设置在商业繁华地段、高压电力走廊 | ||||
| 3 | 没有设置在高层建筑物、非钢筋混凝土的多层建筑物内 | ||||
| 4 | 30米范围内没有学校、幼儿院、医院、各类专业（集贸）市场等人流集中的场所 | ||||
| 5 | 20米范围内没有化学危险品经营店铺、配变电房、经营性烧焊、饮食店档等火灾爆炸危险场所 | ||||
| 6 | 建筑物是否钢筋混凝土框架结构 | ||||
| 7 | 墙体厚度达18公分或以上的实体砖墙 | ||||
| 8 | 地面已铺设不发火花材料或已铺设防静电胶垫 | ||||
| 二、 安全设施 | 1 | 电源线路已按整体防爆要求敷设，且未留有接口 | 现场检查 | ||
| 2 | 存瓶间（区）内没有使用非防爆的时钟、电器、通讯器材 | ||||
| 3 | 电脑间间隔完整，未与存瓶间（区）连通 | ||||
| 4 | 存瓶间（区）内未使用明火 | ||||
| 5 | 存瓶间（区）没有直排式排污口与地沟连接 | ||||
| 6 | 未擅自扩大经营面积 | 现场检查与原资料对照 | |||
| 7 | 消防器材的配置已满足消防批文的要求，并处于良好状态 | ||||
| 8 | 磅秤在检测有效期限内 | 现场检查、查检测合格证 | |||
| 9 | 已公示抢险电话 | 现场检查 | |||
| 10 | 已设置“严禁吸烟”警示牌 | ||||
| 11 | 已设置“严禁烟火”警示牌 | ||||
| 12 | 安全管理制度已上墙 | 现场检查 | |||
| 13 | 存瓶间（区）内未放置与经营燃气无关的其他物品 | ||||
| 14 | 有效期内的避雷设施检测合格证已上墙 | 现场检查、查检测合格证 | |||
| 15 | 设有围墙的销售点在进入围墙门口的适当位置设有警戒线 | 现场检查 | |||
| 管理工作及其他 | 1 | 建立有用户档案 | 现场检查 | ||
| 2 | 重瓶的钢码与专用封口、钢瓶标识是同一企业 | ||||
| 3 | 过期、不合格钢瓶用黄色油漆喷刷或书写“送检”字样 | ||||
| 4 | 钢瓶未露天、占道存放 | ||||
| 5 | 按国家标准充装，并明码标价 | ||||
| 6 | 未给未取得合法经营资格的经营者提供气源 | ||||
| 7 | 送气工已着送气工服装、佩戴送气工证 | ||||
| 8 | 未经销过期、不合格、非本企业专用钢瓶充装的瓶装气 | ||||
| 9 | 未接收非本企业专用钢瓶 | ||||
| 10 | 已任命安全责任人 | ||||
| 11 | 已设置不少于2人的验瓶岗 | ||||
| 12 | 已取证送气工达3人以上 | ||||
| 13 | 没有私自过气、野蛮装卸、私自倾倒残液等违章现象 | ||||
| 检查意见： 检查人员： 年 月 日 | 被检查单位（签章）： 负责人： 年 月 日 | ||||
