| 工程名称 | 力高君御华府 | 施工单位 （总包） | 江西世源建筑安装工程有限公司 | |||||
| 验收部位 | 安装日期 | 年 月 日 | ||||||
| 平台面积 | 限定荷载 | |||||||
| 编号 | 验收内容 | 验收结果 | ||||||
| 1 | 按规范进行设计计算，编制专项施工方案，经上级审批 | |||||||
| 2 | 底部坚实平整，符合施工方案要求，有排水措施 | |||||||
| 3 | 立杆、大小横杆设置与间距符合规定 | |||||||
| 4 | 剪刀撑搭设、间距、角度、设置符合规定 | |||||||
| 5 | 拉结、支撑设置的间距、角度、设置符合规定 | |||||||
| 6 | 架体横平竖直、整体稳定牢固、材质符合规定 | |||||||
| 7 | 架体的立杆材质、连接部位与方式符合规定 | |||||||
| 8 | 操作、施工作业面四周防护严密、牢靠、安全 | |||||||
| 9 | 操作平台面铺设材料符合规定、不留孔隙 | |||||||
| 10 | 登高扶梯防护措施齐全 | |||||||
| 11 | 进入作业面的通道铺设牢固、平整 | |||||||
| 12 | 有限载标志牌、严禁超载 | |||||||
| 13 | 移动式操作平台，轮子与平台连接牢固，立柱底端离地面不得超过80mm，使用时有可靠的固定措施 | |||||||
验收结论： 施工单位项目经理部（章） 年 月 日 | 项目技术负责人 | |||||||
| 项目安全负责人 | ||||||||
| 搭设负责人 | ||||||||
验收意见：
监理单位项目监理部（章）
总监理工程师（专业监理工程师）:
| 年 月 日 |
