No： 编号：
1、工作负责人： _ _ 班组：队
2、工作班成员：共4人
3、工作地点：2号主厂房12.6m层汽动给水泵南北两侧
4、工作内容：2号主厂房12.6m层汽动给水泵南北两侧洞口铺设花纹钢板
5、计划工作时间：自 2012年 01 月 06 日09 时 35 分至 2012 年 01 月 12 日 18 时 00 分
6、危险点分析及控制措施：
| 序号 | 危 险 点 | 控 制 措 施 |
| 1 | 氢气管道 | 远离氢气管道并采取隔离措施，设监护人一名 |
| 2 | 运行设备 | 禁止触摸运行设备及按钮，设监护人一名 |
| 作业成员声明：我已经学习了上述危险点分析与控制措施，没有补充意见，在作业中遵照执行。 工作班成员签名： 年 月 日 | ||
| 工作许可人补充的危险点分析： | ||
| 序号 | 危 险 点 | 控 制 措 施 |
点检签发人: 年 月 日 时 分
8、工作票接收人： 年 月 日 时 分
9、许可开工时间： 年 月 日 时 分
工作许可人： 工作负责人：
10、工作结束时间： 年 月 日 时 分
工作负责人： 点检签发人: 工作许可人：
11、备注： 下载本文
