砼、砂浆试块取样成型见证单
工程名称： 编号
致： 青海科兴水利工程监理咨询有限公司 ：
我方将于 年 月 日至 年 月 日进行
| 施工，请你方对砼、砂浆试块取样成型给予见证 | ||||
| 项目名称 | 砼、砂浆数量 （m³） | 设计强度等级 | 试块数量（组） | 取样成型日期 |
工地试验员（签字）： 项目经理（签字）： 承包单位： 日 期： 年 月 日 | ||||
监理见证意见： 监理单位：青海科兴水利工程监理咨询有限公司 项目监理见证人： 日 期： 年 月 日 | ||||
| ： 今收到你单位于 年 月 日送来以上砼、砂浆试块，经核验无误。 将按委托要求进行检测实验，并于 年 月 日出报告 试验收样人（签字）： | ||||
