（承包[2015]报验001号）
合同名称：都匀市董尧水库除险加固工程 合同编号：DYS-DYSK-2015/SG
致（监理机构）：黔南州黔源工程项目管理有限公司
我方于2015年04月20日进场的工程材料/构配件如下表。拟用于下属部位：
1.大坝治理工程 2.溢洪道治理工程
3.放水设施改造工程 4.灌浆工程
5.房屋维修工程
经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。
| 序号 | 原材料/中间产品名称 | 原材料/中间产品来源、产地 | 原材料中间产品规格 | 用途 | 本批原材料/中间产品数量 | 承包人试验 | |||||
| 试样来源 | 取样地点 | 取样日期 | 试验日期 | 试验结果 | 质检 负责人 | ||||||
| 1 | 水泥 | 贵州.都匀 | P32.5 | 200t | 现场 | 2015.4.22 | 合格 | ||||
| 2 | 钢筋 | 都匀市 | Φ10Φ12 Φ14 | 10t | 现场 | 2015.4.22 | 合格 | ||||
| 3 | 中砂 | 都匀 | 500m³ | 现场 | 2015.4.22 | 合格 | |||||
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2.进场原材料/中间产品外观验收检查记录。
3.检测报告。
承包人：贵州水利科技开发有限责任公司
项目经理：（签名）
| 日 期： 年 月 日 |
审查意见： □同意进场使用 □不同意进场使用 理由： 监理机构：黔南州黔源工程项目管理有限公司 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 |
