编号： 填表日期：
| 企业名称 | 类别 | 药品生产企业□ 药品经营企业□ | ||||||||
| 拟供品种 | ||||||||||
| 详细地址 | ||||||||||
| 邮政编码 | 传真 | |||||||||
| 联系人 | 联系电话 | |||||||||
| 许可证 | 许可证名称 | 许可证号 | ||||||||
| 企业名称 | 负责人 | |||||||||
| 许可范围 | 有效日期 | |||||||||
| 企业地址 | 发证机关 | 年 月 日 | ||||||||
| 营业执照 | 企业名称 | 注册号 | ||||||||
| 法人代表 | 经济性质 | 注册资金 | ||||||||
| 经营范围 | 经营方式 | |||||||||
| 企业地址 | 发证机关 | |||||||||
| 质量认证书名称 | 证书号 | 有效期限 | 年 月 日 | |||||||
| 企业质量保证及合法性的审核 | 签名： 年 月 日 | |||||||||
| 采购中心 意见 | 科主任： 年 月 日 | |||||||||
| 审核意见 | 药剂科主任： 年 月 日 | |||||||||
| 审批意见 | 药事管理委员会主任： 年 月 日 | |||||||||
编号： 填表日期：
| 通用名称 | 商品名 | 剂型 | 规格 | 药品生产企业 | ||||||||
| 药品性能、质量、用途、疗效等情况 | ||||||||||||
| 批准文号 | 质量标准 | GMP 证书号 | 认证时间 | |||||||||
| 装箱规格 | 有效日期 | 储存条件 | ||||||||||
| 采购价 | 批发价 | 零售价 | ||||||||||
| 申请医师签字： | 科主任签字： | |||||||||||
| 采购中心意见 |
科主任签字： 年 月 日 | |||||||||||
| 药剂科意见 | 科主任签字： 年 月 日 | |||||||||||
| 药事管理委员会意见 | 委员会主任签字： 年 月 日 | |||||||||||
