永顺县城镇规划局 年 月 日
项 目
| 名 称 | 规划许可证号 | ||||||||||
| 建 设 地 点 | 总用地面 积 | ||||||||||
| 申请 单位 | 名称 | 法人 代表 | |||||||||
| 地址 | 受托人及电话 | ||||||||||
| 组织机构 代码 | |||||||||||
| 提供 材料 内容 | 1、国土地使用证（复印件） 2、规划许可证及审批表（复印件） 3、竣工总平面图、竣工平面图及立面图 4、放线记录（复印件） 5、施工许可证及施工图审查报告（复印件） 6、已审批规划红线图及用地规划设计条件 | ||||||||||
| 工 程 许 可 证 内 容 | 建筑物名称 | 结构类型 | 层 数 | 高度（m2） | 栋数 | 底层建筑面积（m2） | 建筑总面积（m2） | 备注 | |||
| 地上 | 地下 | ||||||||||
| 总合计 | |||||||||||
| 竣 工 验 收 内 容 | 建筑物名称 | 结构类型 | 层 数 | 高度（m2） | 栋数 | 底层建筑面积（m2） | 建筑总面积（m2） | 备注 | |||
| 地上 | 地下 | ||||||||||
| 总合计 | |||||||||||
| 参加 验收 人员 | 建设 单位 | ||||||||||
| 验收 单位 | |||||||||||
1、本表均由申请人如实填写（填写格式见样表），如因填写不实而发生的问题，概由申请人自行负责。若有疑问，请咨询永顺县城镇规划局受理人员。
2、表中工程许可内容中填写建设工程规划许可证中确定的建设项目情况，竣工验收内容中填写项目施工完毕后，实际竣工情况。
3、报送申请材料，须按要求备齐文件，申报材料及图纸要按A3（横向）A4（纵向）规格装订成册，装订成册后方可申报。
4、本申请表可按A4规格复印，其他如有疑问可向永顺县规划局受理人员咨询。
申请人在提出竣工验收申请前需注意：
1、规划许可确定的建设工程及配套设施（道路、管网），环境建设（如绿地）等已按规划要求建设到位；
2、工程施工期间建设的临时设施：包括工棚、围墙、施工用水电设施等已按规划要求拆除清场；
3、工程建设期间有违法建设行为的已依法处理完结；
4、建设工程竣工测绘地形图已按要求完成。下载本文
