(院办、医务科）

院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件。

1.依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。

2.医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符。

3.医院及科室命名规范，与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致。

2.定期对《医疗机构执业许可证》校验。             □是□否

3.医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。                                            □是□否

4.医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符。                                    □是□否

5.医院及科室命名规范。                            □是□否

6.医院及科室命名与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致。

                                                 □是□否

2.实地访视：现场查看。

1.诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处所，接受社会与公众监督检查。

2.医院内命名为“中心”或“研究所”等机构均有卫生行政部门审批文件。

⑴诊疗科目        □有□无   ⑵诊疗时间          □有□无

⑶收费标准        □有□无

2.医院内命名为“中心”的有省级卫生行政部门审批。 □是□否

3.医院内命名为“研究所”的由相应级别的行政部门审批。

                                              □是□否

2.资料查阅：查看卫生行政部门批文。

1.无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构。

2.无对外出租、承包科室及“院中院”。 

□是□否

2.无对外出租、承包科室及“院中院”。             □是□否

（医务科、护理部）

在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。

1.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。

2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。

3.有医疗技术准入及监督管理的相关制度。

4.评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。

5.卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。

2.无违法、违规的诊疗活动。                        □是□否

3.评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。      □是□否

4.卫生行政部门督查中未发现违法行为。              □是□否

5.对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。                                          □是□否

6.无违规行为。                                    □是□否

7.有医疗技术准入相关制度。                        □有□无

8.有监督管理的相关制度。                          □有□无

2.资料查阅：

⑴向当地卫生行政主管部门调查。

⑵查看技术准入及监督管理的相关制度。

评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。

2.未发生一级主责以上医疗事故。                    □是□否

职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。

⑴检查记录        □有□无   ⑵反馈              □有□无

⑶改进措施        □有□无

（院办、医务科、护理部）

医院开展法律法规教育，有教育评价。

1.有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。

2.每年至少开展2次法律法规全员培训。

3.新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。

2.每年至少开展2次法律法规全员培训。              □有□无

3.新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。  □是□否

⑴查看相关培训资料。

⑵查看岗前培训及考核相关资料。

1.进行培训教育评价，提高培训效果。

2.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率90%。

2.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率90%。        □是□否

2.抽查考核（提问）：随机考核3－5名工作人员。

员工对岗位相关的常用法律法规知晓率大于等于95%。

（医务科、护理部）

由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（★）

1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。

2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。

3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。

4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。

2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，并注册地点在本院；

□是□否

3.符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。                        □是□否

4.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。                          □是□否

5.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。                                                 □是□否

⑴查看相关规定。

⑵随机抽查卫生技术人员执业资格、注册及执业情况。

2.个案追踪：随机调取排班表/病历（主要为医嘱等）,追踪卫生技术人员、研究生、进修人员执业情况。

1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。

2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。

3.研究生、进修生执业管理资料完整。

⑴监查记录         □有□无   ⑵工作总结         □有□无

⑶监督反馈         □有□无   ⑷改进措施         □有□无

2.卫生技术人员执业资格管理资料完整，应包括：

⑴医师资格证（复印件）                           □有□无

⑵执业医师证（复印件）                           □有□无

⑶护士执业证（复印件）                           □有□无

⑷护士执业注册证（复印件）                       □有□无

⑸资格（如医疗技术、手术级别、抗菌药物处方权等）授权相关资料                                               □有□无

3.实习生、研究生、进修生执业管理资料完整，有：

⑴医师资格证（复印件）                 □有□无  □无学员

⑵执业医师证（复印件）                 □有□无  □无学员

⑶护士执业证（复印件）                 □有□无  □无学员

⑷护士执业注册证（复印件）             □有□无  □无学员

用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。

（信息科、院办）

按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠。

1.根据规定按时进行医疗机构年度校验。

2.发布的医疗信息真实可靠。

3.发布的医疗广告获得批准，符合法规要求。

2.发布的医疗信息真实可靠。                        □是□否

3.发布的医疗广告获得批准。                        □是□否

4.医疗广告符合法规要求,其表现形式不得含有以下情形：

⑴涉及医疗技术、诊疗方法、疾病名称、药物的。      □是□否

⑵保证治愈或者隐含保证治愈的。                    □是□否

⑶宣传治愈率、有效率等诊疗效果的。                □是□否

⑷淫秽、迷信、荒诞的。                            □是□否

⑸贬低他人的。                                    □是□否

⑹利用患者、卫生技术人员、医学教育科研机构及人员以及其他社会社团、组织的名义、形象作证明的。                □是□否

⑺使用和名义的。                    □是□否

⑻法律、行规规定禁止的其他情形。              □是□否

⑴查看年度校验资料。

⑵查看医院已发布的医疗广告。

⑶查看医疗广告审批相关资料。

2.调查访谈：向当地卫生行政主管部门调查。（提前向当地卫生监督所调取相关广告的监管资料或暗访）

1.有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理。

2.根据医疗实际情况及时更新服务信息。

2.根据医疗实际情况及时更新服务信息，有变更记录。  □有□无

⑴查看监管相关资料。

⑵查看服务信息变更记录。

职能部门关于医疗广告审核、发布医疗信息审核资料完整，未发现虚假医疗信息和医疗广告。

2.职能部门对发布医疗信息进行审核，有完整资料。    □是□否

3.无虚假医疗信息和医疗广告。                      □是□否

⑴查看审核相关资料；

⑵查看已发布的医疗信息和医疗广告。

（院办、行政后勤科室）

制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。

1.制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。

2.开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。

3.各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求。知晓率80%以上。

2.有岗位职责。                                    □有□无

3.有诊疗规范。                                    □有□无

4.开展全员培训教育，内容包括：

⑴规章制度        □有□无   ⑵岗位职责           □有□无

5.知晓率80%以上。                                □是□否

⑴查看医院制度、岗位职责及诊疗规范。

⑵查看相关培训资料。

2.抽查考核（提问）：随机抽查3-5名职工。

1.各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率90%。

2.职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及时反馈，有改进措施。

2.职能部门对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管,有：

⑴检查记录          □有□无   ⑵反馈            □有□无

⑶改进措施          □有□无

3.科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，有：

⑴检查记录          □有□无   ⑵检查反馈        □有□无

⑶改进措施          □有□无

2.资料查阅：查看相关工作记录.

规章制度和岗位职责定期修订，及时更新。

2.岗位职责定期修订，及时更新。                    □是□否

（院办）

公立医院实行院长负责制，院级领导应把主要精力用于医院管理工作，职责范围明确，认真履责。

1.实行院长负责制。院领导和职能部门管理职责与责任明确。

2.院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论、决策医院发展。

3.院领导深入科室，开展行政查房。

4.院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职，接受职工的评议。

2.院领导和职能部门管理职责与责任明确。            □是□否

3.院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论、决策医院发展相关问题，有实例证明。                          □是□否

4.院领导深入科室，开展行政查房，有记录。          □是□否

5.院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职，接受职工的评议。                                              □是□否

⑴查看医院岗位职责。

⑵查看院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论、决策医院发展的实例。

⑶查看行政查房记录。

⑷查看院领导述职相关资料。

院长充分授权，尊重职能部门职责和意见。

□是□否

鼓励全体员工参与医院管理，提出建议和意见。

□有□无

2.有全体员工参与医院管理，提出建议和意见的相关资料。

□有□无

（院办）

公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。

1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。

2.重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。

3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。

2.“三重一大”事项由集体讨论决定。                □是□否

3.“三重一大”事项接受职工监督。                  □是□否

4.重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。

□是□否

5.“三重一大”事项按管理权限和规定进行报批。      □是□否

6.“三重一大”事项按信息公开规定予以公示。        □是□否

⑴查看相关制度、规定。

⑵查看集体讨论决定及接受职工监督的相关实例。

⑶查看职代会决议。

⑷查看“三重一大”事项报批资料。

2.实地访视：现场查看公示。

1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%。

2.相关重大事项应事前充分论证。

2.职工知晓率≥80%。                              □是□否

3.相关重大事项应事前充分论证。                   □是□否

2.调查访谈：随机抽查3-5名职工了解其知晓情况。

3.资料查阅：查看相关论证资料。

“三重一大”相关事项应充分征求并尊重职工代表会的意见。

（院办）

医院有明确的组织架构图，能清楚反映医院组织架构。

有组织架构图，能清楚反映医院组织架构。

2.组织架构图能清楚反映医院组织架构。             □是□否

组织架构及职能院内公示并传达到全院职工。

2.将组织架构及职能传达到全院职工。               □是□否

2.调查访谈：随机对2-3名职工进行访谈。

医院运行状况与组织架构图相符，并能依据职能调整及时更新。

2.能依据职能调整及时更新组织架图。               □是□否

⑴根据组织架构实际考察医院运行状况。

⑵通过对比了解更新组织架构图更新情况。

（院办、行政后勤科室）

依据医院组织架构，制定全院性工作制度和流程，明确各部门职能划分，体现分层管理。各部门据此制定内部工作制度和流程。

1.有全院性工作制度和流程，各部门职能划分明确。

2.有各部门工作制度和流程。

3.能依据组织架构和职能调整，及时更新。

2.有全院性工作流程。                             □有□无

3.各部门分工合理、责任明确。                     □是□否

4.有各部门工作制度。                             □有□无

5.有各部门工作流程。                             □有□无

6.能依据组织架构和职能调整，及时更新工作制度。   □是□否

7.能依据组织架构和职能调整，及时更新工作流程。   □是□否

⑴查看制度、流程及各部门职能分工。

⑵通过对比了解工作制度和流程的更新情况。

1.医院对各部门工作制度和流程统一审核、调整、发布。

2.有多种渠道（如编印成册、上网等）方便员工查阅。

⑴统一审核         □是□否   ⑵统一调整         □是□否

⑶统一发布         □是□否

2.有至少两种以上渠道方便员工查阅。               □是□否

2.实地访视：根据实际情况，查看公示情况。

管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%，并自觉落实执行，成效良好。

2.工作流程知晓率100%。                            □是□否

3.岗位职责知晓率100%。                            □是□否

（院办、职能科室）

加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制。

1.实行目标管理责任制，有考核办法。

2.有指定职能部门负责效能建设，提高执行力。

职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率≥80%。

2.有考核办法。                                    □有□无

3.有指定职能部门负责效能建设。                    □有□无

4.执行力得到提高。                                □是□否

5.知晓率≥80%。                                  □是□否

2.调查访谈：随机抽查3-5名职能部门人员了解其知晓率。

1.对目标责任的落实情况有定期督导检查。

2.落实目标考核奖惩措施。

⑴督查记录        □有□无   ⑵督查总结          □有□无

⑶信息反馈        □有□无   ⑷整改意见          □有□无

2.有目标考核奖惩措施。                           □有□无

3.落实目标考核奖惩措施。                         □是□否

实现责任目标，取得良好成效。有目标责任制考核总结评价。

2.有目标责任制考核的总结评价。                   □有□无

（院办）

部门内或部门间建立恰当的信息传达和沟通协调机制。建立多部门共同参与的联席会议制度，定期召开会议并有记录。

1.定期召开部门内会议研究相关工作，根据工作需要，召开跨部门工作会议（如职能部门间、院-科间、临床-护理、临床-医技间等），建立沟通协调机制。

2.有多部门共同参与的联席会议或扩大的院长办公会议，研究重大事项贯彻落实及协调等工作，每季度至少召开1-2次，并有记录查询。

3.每次会议有明确议题和明确牵头部门。

2.根据工作需要，定期召开如下跨部门间工作会议，有会议记录。

⑴职能部门间      □有□无    ⑵院-科间          □有□无

⑶临床-护理       □有□无    ⑷临床-医技间      □有□无

3.有部门间沟通协调机制。                         □有□无

4.每季度至少召开1-2次多部门共同参与的联席会议，有会议记录。

 □有□无

5.每季度至少召开1-2次扩大的院长办公会议，有会议记录。

□有□无

6.部门内及部门间每次会议有明确议题。             □是□否

7.部门间每次会议有明确牵头部门。                 □是□否

1.会议重要决定能有效传达到相关部门和员工。

2.效能管理部门对执行每次会议决议有监督检查、追踪落实。

2.有关职能部门对执行每次会议决议进行督查，有：

⑴督查记录         □有□无   ⑵追踪记录         □有□无

⑴查看传达会议决定的相关资料。

⑵查看执行决议的相关督查、追踪记录。

1.沟通效果良好，促进团队协作。

2.执行会议决议有成效。

2.执行会议决议有成效,有相关证明材料。            □是□否

（院办）

医院与科室领导掌握现行的有关法律法规和部门规章，并能够定期参加管理技能培训，掌握管理技能。

1.医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能的培训。

2.相关管理人员接受培训人数不少于80%，培训时数每人每年不少于12个学时。

⑴法律法规         □有□无   ⑵管理知识         □有□无

⑶相关技能         □有□无

2.相关管理人员接受培训人数不少于80%。             □是□否

3.每人每年不少于12个学时。                       □是□否

医院至少能运用一项质量管理改进的方法及质量管理常用技术工具。

2.医院至少能运用一项质量管理常用技术工具。        □是□否

1.院长对近二年卫生行政部门新发布规章与医院现行制度不一致有修改。

2.医院所制定的各类制度均符合现行有关法律法规的要求。

2..医院所制定的各类制度均符合现行有关法律法规的要求。□是□否

⑴查看相关资料

（院办、财务科、信息科、总务科、药剂科）

建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。

有明确的部门或人员负责医院运行与医疗业务指标数据收集，根据医院工作需要定期报告。

□有□无

2.根据医院工作需要定期报告。                      □是□否

⑴查看医院岗位职责。

⑵查看相关报告。

使用适当的方法和管理工具对医院运行和医疗业务指标进行分析、检查。

⑴分析报告        □有□无    ⑵检查记录         □有□无

将分析、检查结果应用于医院管理的改进与完善，并取得良好效果。

2.取得了良好效果。                                □是□否

（院办）

明确所在区域内本医院的功能任务与目标。

1.医院宗旨、愿景与目标及功能任务符合区域卫生发展规划。

2.医院宗旨、愿景与目标及功能任务，应用多种途径有效地教育

全体员工，并向患者、社会宣传。

⑴医院宗旨         □是□否   ⑵医院愿景         □是□否

⑶医院目标         □是□否   ⑷医院功能任务     □是□否

2.对全体员工应用多种途径进行医院宗旨、愿景与目标及功能任务的教育。                                         □是□否3.应用多种途径向患者、社会宣传医院宗旨、愿景与目标及功能任务。                                             □是□否

⑴查看医院宗旨、愿景、目标、功能任务以及当地卫生发展规划。

⑵查看教育与宣传的相关资料。

1.医院宗旨、愿景与目标及功能任务由全院各部门和职工共同讨论参与制定。

2.医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%。

⑴由全院各部门和职工共同讨论参与制定。           □是□否

⑵员工知晓率≥80%。                              □是□否

2.调查访谈：对3－5名员工进行访谈。

1.员工知晓医院宗旨、愿景与目标的内涵，并能被患者感受和认可。

2.各项工作围绕功能任务开展，并取得成效。

2.医院宗旨、愿景与目标能被患者感受和认可。        □是□否

3.各项工作围绕功能任务开展。                      □是□否

4.各项工作均取得了成效。                          □是□否

⑴对2－3名员工进行访谈。

⑵对患者及家属进行访谈。

2.资料查阅：查看相关证明材料。

（院办、各科室）

根据医院的功能任务，明确医院规模，制定医院远期与中长期规划以及年度计划。

1.根据医院的愿景与目标以及功能任务，明确医院规模，制定医院远期与中长期规划以及年度计划。

2.医院的规模、经营方针与策略与功能任务相一致。

3.根据医院计划制定各科室的年度计划。

2.有中长期规划。                                 □有□无

3.有年度计划。                                   □有□无

4.下列内容与医院功能任务相一致。

⑴医院规模       □是□否   ⑵经营方针与策略     □是□否

5.各科室有年度计划。                             □是□否

6.科室年度计划与医院计划相一致。                 □是□否

2.资料查阅：查看相关资料。

1.医院的远期与中长期规划以及年度计划征求职工意见，经过集体讨论，由各部门参与共同制定。

2.规划内容包括目标、实施方法、实施步骤、工作分工、相关预算以及年度安排等。

3.科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥80%。

⑴征求职工意见     □是□否   ⑵经过集体讨论     □是□否

⑶各部门共参与     □是□否

2.规划包括以下内容：

⑴目标             □有□无   ⑵实施方法         □有□无

⑶实施步骤         □有□无   ⑷工作分工         □有□无

⑸相关预算         □有□无   ⑹年度安排         □有□无

3.知晓率≥80%。                                  □是□否

2.调查访谈：抽查2-3个科室的员工了解其知晓情况。

1.医院规划与年度计划经过职工代表大会讨论通过。

2.各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率≥90%.

2.规划目标知晓率≥90%。                          □是□否

3.本部门、本科室的计划任务知晓率≥90%。          □是□否

2.调查访谈：抽查2-3个科室的员工了解其知晓情况。

（总务科）

医院总体发展建设规划经相关部门批准。

1.有医院总体发展建设规划并经相关部门批准。

2.按国家法律、法规及相关规章组织实施基本建设项目、在建项目及大型维修项目。

2.医院总体发展建设规划经相关部门批准。            □是□否

3.按国家法律、法规及相关规章组织实施基本建设项目、在建项目及大型维修项目。                                  □是□否

⑴查看医院总体发展建设规划。

⑵查看相关行政部门批文。

1、医院总体发展建设规划与医院发展规划相符。

2、各建设项目档案完整。

2.各建设项目档案完整,包括：

⑴可行性研究、任务书 □有□无   ⑵设计基础文件   □有□无

⑶设计文件           □有□无   ⑷项目管理文件   □有□无

⑸施工文件           □有□无   ⑹监理文件       □有□无

⑺工艺设备文件                                   □有□无   

⑻生产技术准备、试生产文件                       □有□无

⑼财务、器材管理文件                             □有□无

⑽竣工验收文件                                   □有□无

加强基本建设全程监督管理，重大项目实行第三方审计，接受有关部门监督，未发现被查实的违规、违纪、违法案件。

2.重大项目实行第三方审计，有审计报告。           □有□无

3.接受有关部门监督。                             □是□否

4.未发现被查实的违规、违纪、违法案件。           □是□否

⑴查看监督记录。⑵查看审计报告。⑶查看有关部门监督的相关资料。⑷向当地有关部门进行调查。

（总务科）

医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。

1.医院建筑符合国家建设标准和消防规范。

2.医院建筑满足医院感染管理和医疗服务流程的需要，符合卫生学要求。

2.医院建筑符合国家消防规范。                     □是□否

3.医院建筑满足：

⑴医院感染管理需要 □是□否   ⑵医疗服务流程需要 □是□否

4.医院建筑符合卫生学要求。                       □是□否

新建、改建、扩建医院建筑体现“以病人为中心”的理念，满足医疗服务流程优化的需要，做到持续改进。

⑴体现“以病人为中心”的理念                     □是□否

⑵满足医疗服务流程优化的需要                     □是□否

⑶做到了持续改进                                 □是□否

医院所有建筑均符合消防安全要求，通过环境评估。

2.医院所有建筑均通过环境评估。                   □是□否

2.资料查阅：查看消防验收报告及环评报告。

（院办、医务科、护理部）

设置人力资源管理部门，人事管理制度健全。

1.设置专职人力资源管理部门，职责明确。

2.有人事管理制度与程序，并能够根据有关部门要求及时更新.

3.人事制度完整健全，通过多种渠道公布，方便职工查询。

2.管理部门职责明确。                             □是□否

3.有人事管理制度。                               □有□无

4.有人事管理程序。                               □有□无

5.制度与程序及时进行更新。                       □是□否

6.人事制度完整健全。                             □是□否

7.通过多种渠道公布，方便职工查询。               □是□否

⑴查看医院组织结构、岗位职责、相关规章制度。

⑵查看制度与程序更新情况。

2.实地访视：实地查看公示情况。

1.相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率≥80%。

2.建立健全全员聘用制度和岗位管理制度。

2.有全员聘用制度。                                □有□无

3.有岗位管理制度。                                □有□无

2.资料查阅：查看相关制度。

人力资源部门组织健全，制度完善，能够满足临床服务与医院管理需要。

2.人力资源部门制度完善。                          □是□否

（院办、医务科、护理部）

医院有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配置方案。

1.有人力资源发展规划，符合医院功能任务和整体发展规划要求。

2.有人才梯队建设计划，符合持续发展需要。

3.有人力资源配置原则与工作岗位设置方案。

4.有人力资源配置调整方案与调整程序。

2.规划符合医院功能任务。                          □是□否

3.规划符合整体发展规划要求。                      □是□否

4.有人才梯队建设计划。                            □有□无

5.计划符合持续发展需要。                          □是□否

6.有人力资源配置原则。                            □有□无

7.有工作岗位设置方案。                            □有□无

8.有人力资源配置调整方案。                        □有□无

9.有人力资源配置调整程序。                        □有□无

1.有落实人力资源发展规划的具体措施并得到落实。

2.人才梯队合理，满足医院持续发展需要。

3.人力资源配置与岗位设置方案得到落实。

4.按照人力资源配置调整标准和程序，根据医疗工作需求适时合理调整配置。

2.措施得到落实。                                  □是□否

3.人才梯队合理，满足医院持续发展需要。            □是□否

4.人力资源配置得到落实。                          □是□否

5.岗位设置方案得到落实。                          □是□否

6.根据医疗工作需求适时进行合理调整配置。          □是□否

人才梯队建设、人力资源配置满足医院发展与医疗工作需求，符合相关标准要求。

□是□否

2.符合相关标准要求。                              □是□否

（院办、医务科、护理部）

卫生专业技术人员配置及其结构适应医院规模任务的需要。

各级各类卫生技术人员配比合理。

⑴卫技人员:开放床位≥1.15:1。

⑵卫技人员占全院总人数70%以上。

⑶护理人员占卫技人员总人数50%以上。

⑷病房护士：病房实际开放床位≥0.4:1

⑴卫技人员:开放床位≥1.15:1。                     □是□否

⑵卫技人员占全院总人数70%以上。                   □是□否

⑶护理人员占卫技人员总人数50%以上。               □是□否

⑷病房护士：病房实际开放床位≥0.4:1。             □是□否

病房护士：实际开放床位≥0.6:1。

1.病房护士与病房实际开放床位之比不低于0.6:1。

2.人力资源配置满足医疗工作需要，与实际开放床位规模相一致。

2.人力资源配置满足医疗工作需要，与实际开放床位规模相一致。

□是□否

（医务科、护理部）

专业技术人员具备相应岗位的任职资格。

1.在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格，执业注册地点在本院。

2.主要临床、医技科室均配有主治医师及以上职称专业技术人员。

3.试行多点执业的地区按照卫生行政部门规定执行。

⑴具备相应岗位的任职资格；

①资格证           □有□无   ②注册证           □有□无

③职称证           □有□无   ④岗位聘用资料     □有□无

⑵执业注册地点在本院。                         □是□否

2.临床、医技科室配备主治医师技术人员          □是□否

3.试行多点执业的地区按照卫生行政部门规定执行。   □是□否

⑴多点执业地点不超过3个。                       □是□否

⑵申请多点执业符合以下条件：

①取得医师执业证书                               □是□否

②中级及以上任职资格，连续任职工作2年以上       □是□否

③主治医师只限定在本盟市范围内医疗机构执业       □是□否

⑶取得已注册医疗机构的书面同意。                 □是□否

⑷不担任行政职务（临床科室主任除外）。            □是□否

⑸执业类别和范围与第一执业的类别和范围一致       □是□否

⑹医师定期考核合格。                             □是□否

⑺近2年的年度考核合格、无违规违纪行为、无不良医德医风行为的记录。                                         □是□否

⑻近2年内无重大医疗事故和差错发生。             □是□否

⑴随机抽查卫生技术人员任职资格及执业注册证书；

⑵查看多点执业医师的执业证书及其他相关资料。

1.有专业技术人员任职资格审核程序。

2.有专业技术人员任职资格档案资料。（经过审核认证的复印件）

3.主要临床、医技科室配有副主任医师及以上职称的科室≥30%。

2.有专业技术人员任职资格档案资料。（经过审核认证的复印件）

□有□无

3.主要临床、医技科室配有副主任医师及以上职称的科室≥30%。

                                                 □是□否

1.有岗位任职资格落实情况监管，无未经注册开展执业或跨专业、超范围执业。

2.主要临床、医技科室配有副主任医师及以上职称的科室≥50%。

2.无未经注册开展执业或跨专业、超范围执业。       □是□否

3、主要临床、医技科室配有副主任医师及以上职称的科室≥50%。

2.个案追踪：对执业情况随机进行抽查追踪。

（医务科）

有人员紧急替代机制，以保持病人获得连贯诊疗。

1.有院科两级有人员紧急替代程序与替代方案。

2.有紧急替代人员的有效联络方式。  3.相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。

2.有院级人员紧急替代程序。                       □有□无

3.有院级紧急替代人员的有效联络方式。             □有□无

4.有科级人员紧急替代方案。                       □有□无

5.有科级人员紧急替代程序。                       □有□无

6.有科级紧急替代人员的有效联络方式。             □有□无

7.相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。         □是□否

2.调查访谈：抽查3－5名员工进行访谈。

主管职能部门按照制度和流程，落实监督检查，有监管记录。

  □有□无

人员紧急替代机制落实到位，保障医疗工作的正常运行。

（医务科、护理部）

卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。（★）

1.职能部门为每位卫生专业技术人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。

2.卫生专业技术人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。

3.卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。

□是□否

2.档案中存有个人的资质文件，包括如下资料复印件（查看医院总体情况）：

⑴执业注册证 。                                   □有□无

⑵专业技术资格证书。                              □有□无

⑶特殊岗位上岗证书。                              □有□无

⑷毕业证书和学位证书。                            □有□无

⑸学术论文、论著与学术会议。                      □有□无

⑹外语培训考试。                                  □有□无

⑺计算机培训考试。                                □有□无

⑻继续教育。                                      □有□无

⑼三基三严考核。                                  □有□无

⑽社会团体、学术团体任职情况。                    □有□无

3.卫生专业技术人员有明确的岗位职责。              □是□否

4.各岗位职责中必须明确应具备的相应技术能力。      □是□否

5.卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。  □是□否

⑴查看技术考评档案。

⑵查看卫生专业技术人员岗位职责。

2.抽查考核：抽查2－3名卫生专业技术人员对其技术能力进行考核。

3.调查访谈：抽查2－3名卫生专业技术人员进行访谈。

1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括：业务水平、工作成绩和职业道德）进行重新审核评估。

2.有高危操作项目（含手术与介入）授权制度与程序。

3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。

⑴有审核评估方案                                 □有□无

⑵评估内容包括：

①业务水平          □有□无   ②工作成绩        □有□无

③职业道德          □有□无

2.有高危操作项目（含手术与介入）授权制度。       □有□无

3.有高危操作项目（含手术与介入）授权程序 。      □有□无

4.科室对卫生专业技术人员履职情况，有

⑴考核记录          □有□无   ⑵履职评价        □有□无

职能部门对卫生专业技术人员履职情况监管，进行授权后的追踪与成效评价，作为个人考核、聘用依据。

⑴授权后的追踪记录   □有□无   ⑵成效评价       □有□无

2.将卫生专业技术人员履职情况作为个人考核、聘用依据，有挂钩相关规定。                                       □有□无

1.有外来短期工作人员的技术资质管理的规定、规范与程序。

2.有对直接从事临床诊疗工作的国内、外来访者的资质管理制度，并与国家的法律法规和卫生行政部门现行规定相符。

3.国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意。

2.有外来短期工作人员的技术资质管理的规范。        □有□无

3.有外来短期工作人员的技术资质管理的程序。        □有□无

4.有对直接从事临床诊疗工作的国内、外来访者的资质管理制度。□有□无

5.制度与国家的法律法规和卫生行政部门现行规定相符。

 □是□否

6.对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任。                            □是□否

医院有制度与程序规定，应对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任。

职能部门对管辖范围内的外来短期工作人员进行监管，有详细的监管记录，有工作质量追踪与成效评价。

⑴监管记录      □有□无   ⑵工作质量追踪记录    □有□无

⑶成效评价       □有□无

（院办、医务科、护理部）

实行卫生专业技术人员岗前培训制度。

1.有新员工岗前培训制度。

2.有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。

3.有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作。

2.有卫生专业技术人员轮岗的上岗前培训制度。       □有□无

3.有卫生专业技术人员转岗的上岗前培训制度。       □有□无

4.有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作。       □有□无

1.有针对不同培训要求制定的岗前培训大纲、教学计划。

2.有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。

3.有完整的岗前培训资料。

⑴培训大纲       □有□无   ⑵教学计划           □有□无

2.有岗前培训考核记录。                          □有□无

3.考核结果列入个人技术档案。                    □是□否

4.有完整的岗前培训资料，包括：

⑴计划           □有□无   ⑵讲义或课件         □有□无

⑶签到           □有□无   ⑷效果评价           □有□无

⑸考核           □有□无

有岗前培训教学质量评价和岗前培训的效果评价，持续改进岗前培训工作。

2.有岗前培训的效果评价。                          □有□无

3.持续改进岗前培训工作。                          □是□否

（医务科）

实施住院医师规范化培训。

1.有参加住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录。

2.相关住院医师均知晓。

⑴有管理制度     □有□无   ⑵有管理规范         □有□无

⑶有实施记录     □有□无   ⑷有管理机构         □有□无

⑸管理人员       □有□无

2.本院住院医师参加规范化培训率为100%。            □是□否

⑴查看住院医师规范化培训管理相关文件；

⑵查看住院医师花名册，并随机抽查3～5名住院医师规范化培训的相关资料。

1.有参加住院医师规范化培训管理相关机构和人员，负责该项工作。

2.参加规范化培训的住院医师占应培训人员≥50%。

2.参加规范化培训的住院医师占应培训人员≥50%。       □是□否

查看住院医师规范化培训的相关资料。

参加规范化培训的住院医师占应培训人员≥70%。

                                                 □是□否

⑴查看相关资料。

（医务科、职能科室）

实施卫生专业技术人员继续教育制度。

1.制定本院继续医学教育方案，实施卫生技术人员全员继续医学教育。

2.有职能部门负责具体组织实施。

3.有保障继续医学教育的资金投入。

4.有定期继续医学教育督导检查，持续改进工作，检查结果与科室、个人考核挂钩。

5.有继续医学教育信息库，有包括全院科室、个人实施继续医学教育的统计、评价、考核等资料。

2.卫生技术人员全部参加继续医学教育。             □是□否

3.有继续医学教育组织机构。                       □有□无

4.有职能部门负责具体组织实施。                   □有□无

5.有保障继续医学教育的资金投入。                 □有□无

6.有完善的继续医学教育设备设施。                 □有□无

7.职能部门定期对继续医学教育进行督查，有：

⑴督查记录。      □有□无   ⑵工作总结          □有□无

⑶改进措施。      □有□无   

8.继续医学教育工作得到持续改进。                 □是□否

9.检查结果与科室、个人考核挂钩。                 □是□否

10.有继续医学教育信息库。                        □是□否

11.有全院、科室、个人实施继续医学教育的：

⑴统计资料；       □有□无   ⑵评价情况         □有□无

⑶考核情况；       □有□无

2.实地访视：

⑴现场查看设备、设施情况。

⑵现场查看继续医学教育信息库。

全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥90%。

全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%。

（医务科）

加强重点专科的学科建设和人才培养。。

1.有临床重点专科建设发展规划。

2.有学科带头人选拔与激励机制。

3.有人才培养计划和人才梯队。

4.有临床重点专科培育与支持措施，包括经费投入等。

5.有卫生行政部门批准的临床重点专科。

2.有学科带头人选拔机制。                         □有□无

3.有学科带头人激励机制。                         □有□无

4.有人才培养计划 。                              □有□无

5.有合理人才梯队。                               □有□无

6.有临床重点专科培育与支持措施。                 □有□无

7.有经费投入。                                   □有□无

8.有卫生行政部门批准的临床重点专科。               □有□无

2.调查访谈：对2-3名学科带头人进行访谈。

有卫生行政部门批准的本地区临床重点专科≥1个。

□有□无

有卫生行政部门批准的本地区临床重点专科≥2个。

（防保科）

贯彻与执行《中华人民共和国劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。

1.有职业安全防护应急预案。

2.有员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施。

3.有职业安全防护的教育培训。

4.有职业安全监测制度。

5.有职能部门负责职业安全管理。

2.有员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施 。      □有□无

3.对员工进行职业安全防护的教育与培训，有：

⑴计划          □有□无   ⑵讲义或课件          □有□无

⑶签到          □有□无   ⑷效果评价            □有□无

4.有职业安全监测制度。                           □有□无

5.有职能部门负责职业安全管理。                   □有□无

1.有员工的个人健康档案。

2.有高危岗位的个人安全监测（如放射剂量监测）记录档案。

2.有高危岗位的个人安全监测（如放射剂量监测）记录档案。

□是□否

3.进行个人安全监测人员包括：

⑴放射相关人员      □是□否   ⑵感染科工作人员  □是□否

⑶血透相关人员      □是□否   ⑷内镜相关人员    □是□否

主管的职能部门有监管记录、职业损害根因分析、职业安全评价，制定改进措施并得到落实。

⑴监管记录        □有□无   ⑵职业损害根因分析  □有□无

⑶职业安全评价    □有□无   ⑷制定改进措施      □有□无

2.改进措施得到落实。                             □是□否

（网管中心、院办）

建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构。

1.有院级信息化领导机构，有明确的职责并定期召开专题会议。

2.依据医院规模，设臵信息管理专职机构和人员。

2.有明确的职责。                                  □有□无

3.定期召开专题会议。                              □是□否

4.设置信息管理专职机构。                          □有□无

5.设置信息管理专职人员。                          □有□无

⑴信息化领导机构的成立文件及近两年信息化建设会议记录。

⑵《医院组织机构图》。

1.院信息化领导机构定期召开多部门的信息化建设专题会议，每年至少1次，有记录。

2.建立信息使用与信息管理部门沟通协调机制。

⑴每年至少1次      □有□无   ⑵有多部门参加     □有□无

⑶有会议记录        □有□无

2.有信息使用与信息管理部门沟通协调机制。          □有□无

不断完善信息使用和管理工作，运行良好，各部门对信息工作满意。

2.各部门对信息工作满意。                          □是□否

⑴软件客户化过程记录。

⑵软件升级记录。

⑶系统集成优化记录。

⑷各部门满意度调查表（附件）。

（网管中心）

制定信息化建设中长期规划和年度工作计划。

1.有医院信息化建设中长期规划和年度工作计划。

2.信息化建设规划与医院中长期规划一致。

⑴中长期规划       □有□无   ⑵年度工作计划     □有□无

2.信息化建设规划与医院中长期规划一致。           □是□否

⑴医院中长期发展规划；

⑵医院信息化建设规划。

⑶医院信息化建设年度工作计划。

规划内容应包括实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算等。

⑴实施方法         □是□否   ⑵实施步骤         □是□否

⑶工作分工         □是□否   ⑷经费预算等       □是□否

年度目标明确，量化可行，有追踪机制。

2.有追踪机制。                                   □有□无

3.年度目标得到实现。                             □是□否

2.资料查阅：查看相关资料及证明材料。

（网管中心）

有保障信息系统建设、管理的规章制度。

1.多部门共同参与制定保障医院信息系统建设、管理和信息资源共享的相关制度。

2.医院相关规章制度与信息化工作要求相适应。

2.信息化制度包括以下方面：

⑴保障制度          □有□无   ⑵管理制度        □有□无

⑶信息资源共享制度  □有□无

3.医院信息管理制度完整、统一，与信息化工作要求相适应。

                                           □是□否

根据医院管理需要和信息化建设发展要求及时修订相应的规章制度。

有效执行，效果良好。

（网管中心）

管理信息系统应用满足医院管理需求。

有医院管理信息系统（HMIS）和医院资源管理信息系统（HRP）以及相关子系统（如办公信息管理、患者咨询服务、自助服务等）为医院管理提供全面支撑，满足医院管理需求。

⑴挂号收费管理系统   □有□无  ⑵药品管理系统    □有□无

⑶血库管理系统       □有□无  ⑷物资管理系统    □有□无

⑸财务管理与成本核算系统                       □有□无

⑹病案管理系统       □有□无  ⑺自动服务系统      □有□无

⑻办公OA             □有□无  ⑼患者咨询服务系统   □有□无

⑽其它               □有□无

有决策支持系统（DSS）。

信息系统能准确收集、整理医院管理数据和医疗质量控制资料，及时自动生成各项相关的统计报表。

2.信息系统能准确收集、整理医疗质量控制资料。     □是□否

3.自动生成各项相关的统计报表，包括以下内容：

⑴医院运行基本评价指标                           □有□无

⑵医院运行基本监测指标                           □有□无

⑶住院患者医疗质量与安全监测指标                 □有□无

⑷单病种质量指标                                 □有□无

⑸重症医学质量监测指标                           □有□无

⑹合理用药监测指标                               □有□无

⑺医院感染控制质量监测指标                       □有□无

（网管中心）

临床信息系统应用满足医疗工作需求。

1.有临床信息系统（CIS），建立基于电子病历（EMR）的医院信息平台。

2.平台支持医院医护人员的临床活动，丰富和积累临床医学知识，并提供临床咨询、辅助诊疗、辅助临床决策，以提高医疗质量和工作效率。

3.平台主要包括医嘱处理系统、病人床边系统、医生工作站系统、实验室系统、药物咨询等系统。

2.有基于电子病历（EMR）的医院信息平台。          □有□无

3.平台能够支持医护人员临床活动。                  □是□否

4.平台能够积累临床医学知识。                      □是□否

5.平台能够提供以下方面功能：

⑴临床咨询        □有□无   ⑵辅助诊疗          □有□无

⑶辅助临床决策    □有□无

6.平台主要包括以下系统：

⑴医嘱处理系统     □有□无   ⑵病人床边系统     □有□无

⑶医生工作站系统   □有□无   ⑷实验室系统       □有□无

⑸药物咨询等系统   □有□无

⑴电子病历。

⑵检验、检查及诊疗报告。

⑶合理用药及临床药学。

1.规范临床文档内容表达，支持临床文档架构（CDA）。

2.有门诊预约挂号和临床路径管理系统。

2.支持临床文档结构CDA(Clinical  Document  Architecture)

                                                 □是□否

3.有门诊预约挂号系统。                           □有□无

4.有临床路径管理系统。                           □有□无

⑴CDA，基于XML语言标记，采用 HL7开发框架，用于交换永久保存的临床文档。

⑵预约挂号平台、门诊预约挂号系统。

⑶临床路径管理系统。

信息系统符合《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》有关要求，符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范。

2.符合国家医疗管理相关管理规范。                 □是□否

3.符合国家医疗管理相关技术规范。                 □是□否

⑴医院信息平台是否运行；

（网管中心）

根据国家相关规定，实现信息互联互通、交互共享。

1.医院信息系统符合国家相关标准和规范，具备信息集成与交互共享功能。

2.具备院内各部门、各科室的信息共享。并执行助产机构相关信息报送制度。

3.具备与基本医疗保障系统、卫生行政部门等系统的信息交换。

2.医院信息系统具备信息集成功能。                  □是□否

3.医院信息系统具备交互共享功能。                  □是□否

4.具备院内各部门、各科室的信息共享。              □是□否

5.执行助产机构相关信息报送制度。                  □是□否

6.医院信息系统能够与下列系统实现信息交换：

⑴基本医疗保障系统   □是□否   ⑵卫生行政部门   □是□否

⑴软件著作权证书。

⑵医保系统、新农合系统的软件接口程序。

持续改进信息共享与交互质量。

⑴关于信息系统建设与实施的工作记录。

⑵关于医院信息系统考核结果评价与整改落实情况的反馈记录。

⑶PACS图像、LIS报告。

实现区域医疗信息共享和交换(电子数据上报、医疗机构间的临床数据共享)。

⑴电子数据上报；                                 □是□否

⑵医疗机构间的临床数据共享。                     □是□否

（网管中心）

加强信息系统的安全保障和患者隐私保护。

1.实施国家信息安全等级保护制度，有落实的具体措施。

2.有信息系统安全措施和应急处理预案。

3.信息系统运行稳定、安全，具有防灾备份系统，实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施。

4.实行信息系统操作权限分级管理，信息安全采用身份认证、权限控制（包括数据库和运用系统）、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。

2.有信息系统安全措施。                           □有□无

3.有应急处理预案。                               □有□无

4.信息系统运行稳定、安全，具有：

⑴冗灾设备      □有□无   ⑵UPS设备            □有□无

⑶防雷设备      □有□无   ⑷网管系统            □有□无

⑸防病毒软件    □有□无   ⑹防火墙设备          □有□无

5.信息系统操作权限采用分级管理，具有下列功能：

⑴信息安全采用身份认证                           □有□无

⑵权限控制（包括数据库和运用系统）               □有□无

⑶病人数据使用控制                               □有□无

⑷保障网络信息安全                               □有□无

⑸保护病人隐私                                   □有□无

2.实地访视：到信息管理职能部⑴门查看。

⑵抗灾设备。

⑶UPS设备。

⑷防雷设备。

⑸网管系统。

⑹防病毒软件。

⑺防火墙设备。

⑻提供用户基于角色访问控制的单点登录统一权限管理功能。

1.有安全监管记录，定期分析，及时处理安全预警，持续改进安全保障系统。

2.有信息安全应急演练。

2.有定期分析记录。                               □有□无

3.有及时预警、安全处理记录。                     □有□无

4.持续改进安全保障系统。                         □是□否

5.有信息安全应急演练资料。                       □有□无

⑴安全监管记录。

⑵定期分析记录。

⑶及时预警、安全处理记录。

⑷信息安全应急演练资料。

信息系统安全保护等级不低于第二级。

（网管中心）

加强信息系统运行维护。

1.有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录。

2.有信息系统变更、发布、配置管理制度及相关记录。

3.有信息系统软件更新、增补记录。

4.有信息值班、交制度，有完整的日常运维记录和值班记录，及时处置安全隐患。

2.有设备管理档案。                               □有□无

3.有技术文档管理记录。                           □有□无

4.有信息系统变更、发布、配置管理制度。           □有□无

5.有信息系统变更、发布、配置管理相关记录。       □有□无

6.有信息系统软件更新、增补记录。                 □有□无

7.有信息值班、交制度。                       □有□无

8.有日常运维记录。                               □有□无

9.有值班记录。                                   □有□无

1.有信息系统运行事件（如系统瘫痪）相关的应急预案并组织演练，各部门各科室有相应的应急措施，保障全院运营，尤其是医疗工作在系统恢复之前不受影响。

2.有根据演练总结开展持续改进的方案和措施。

                                            □有□无

2.组织演练，有：

⑴演练方案            □有□无   ⑵演练记录      □有□无

⑶演练总结            □有□无

3.各部门各科室有相应的应急措施。                □是□否

4.根据演练总结，有：

⑴持续改进的方案      □有□无   ⑵整改措施      □有□无

⑴查看应急预案。

⑵查看演练相关资料。

⑶查看整改方案、措施。

有完善的监控制度与监控记录，及时处理预警事件，定期进行信息系统运行维护评价和改进方案，并组织落实。

2.有监控记录。                                   □有□无

3.及时处理预警事件，并有处理记录。               □是□否

4.定期进行信息系统运行维护：

⑴每月至少一次        □有□无   ⑵有评价        □有□无

⑶改进方案            □有□无

5.组织落实改进方案。                             □是□否

2.调查访谈：对信息管理部门主管进行访谈，了解改进方案落实情况。

（网管中心）

信息化建设有经费保障。

根据医院规模和信息化建设需求，有信息化建设及运行维护的年度预算。

2.有运行维护的年度预算。                          □有□无

信息建设年度预算执行良好

加强信息建设经费审计与监管，保障投入效益。

（网管中心）

信息系统专职技术人员配置合理并有专业培训。

1.专职信息技术人员配置能满足医院信息管理需要。

2.岗位设置合理，岗位职责、技术等级明确，形成技术梯队。

3.有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度。

2.科室岗位设置合理，包括下列内容：

⑴岗位职责明确  □是□否         ⑵技术等级明确  □是□否

3.能够形成技术梯队。                              □是□否

4.有人员录用制度。                                □有□无

5.有教育培训制度。                                □有□无

6.有授权审批制度。                                □有□无

7.有人员离岗制度。                                □有□无

8.有人员考核制度。                                □有□无

⑴科室人员资质。

⑵科室岗位职责。

专职技术人员每年专业技术培训时间不低于 20 学时。

对专职技术人员加强监管，有工作日志、考核记录和完整的技术档案。

⑴工作日志         □有□无   ⑵考核记录         □有□无

⑶完整的技术档案   □有□无

⑴科室人员工作记录。

⑵科室人员考勤记录。

⑶科会记录。

⑷科室人员工作日志。

⑸科室人员考核记录。

⑹科室人员技术档案。

（信息科）

建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。

1.有明确的部门或人员负责医院运行与医疗业务指标数据收集，至少应满足第七章所列出指标数据的要求。

2.保障信息来源的准确、可追溯有制度和程序。

                                                   □有□无

2、提供数据至少应满足第七章所列出指标的要求。      □是□否

3、保障信息来源的准确、可追溯有制度。              □有□无

4、保障信息来源的准确、可追溯有程序。              □有□无

1.定期对信息来源的准确性进行追溯管理，对存在的问题与缺陷有记录，有改进措施。

2.根据医院工作需要定期报告。

2.根据医院工作需要定期报告。                        □是□否

1.定期对信息来源的准确性进行追溯管理中发现存在的问题与缺陷改进成效有评价。

2.能够将分析、检查结果应用于医院管理的改进与完善，并取得良好效果。

2.能够将分析、检查结果应用于医院管理的改进与完善，并取得良好效果。                                                □是□否

（信息科）

图书馆基本设置和藏书数量能满足临床科研教学需求，能提供网络版医学文献数据库检索服务。

1.有医学图书室工作制度和医学图书馆信息服务制度。

2.藏书数量符合要求（包括电子图书）不低于1000册/百名卫技人员。

2.有医学图书馆信息服务制度。                     □有□无

3.藏书数量符合要求(包括电子图书)不低于1000册/百名卫技人员。                                             □是□否

2.实地访视：到图书馆：通过网络检索中、外文医学文献。

提供网络版医学文献数据库检索服务。

⑴中文               □有□无   ⑵外文           □有□无

开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。

⑴定题检索           □有□无   ⑵课题查新       □有□无

⑶信息编译和分析研究    □有□无   ⑷最新文献报道   □有□无

⑸其它               □有□无

定题检索、课题查新、信息编译和分析研究以及最新文献报道等信息服务。

（财务科、内审科）

执行相关法律法规，财务管理制度健全，财务管理和机构设置合理。

1.根据相关法律法规的要求，制订健全医院财务管理制度，并根据法规变动情况及时更新。

2.实行“统一领导，集中管理”的财务管理，医院财务活动在院长及总会计师领导下，由医院财务部门集中管理。

3.有内部监督制度和经济责任制。

4.有月度、季度、年度财务报告。

5.年度财务报告按规定经过注册会计师审计。

6.相关人员知晓本部门、本岗位的制度要求。

2.财务管理制度及时更新。                         □是□否

3.财务活动由财务部门集中管理。                   □是□否

4.内部监督制度。                                 □有□无

5.经济责任制。                                   □有□无

6.月度财务报告。                                 □有□无

7.季度财务报告。                                 □有□无

8.年度财务报告。                                 □有□无

9.年度财务报告经过注册会计师审计。               □是□否

10.相关人员对本部门、本岗位的制度知晓。          □是□否

⑴ 查看医院的财务管理制度及修订制度,并检查是否与时俱进。

⑵ 检查其收入和支出的管理制度,是否规定财务集中管理.。

⑶ 检查书面的内部监督制度和经济责任制度。

⑷查看财务报表.。

⑸查看注册会计师的审计报告。

2.调查访谈：抽查2-3人检查是否知晓本部门和岗位的制度。

1.定期开展财务管理制度的培训与教育，对更新后财务管理制度有培训的记录。

2.财务监督实行事前、事中、事后监督相结合，日常监督与专项检查相结合，并接受上级有关部门监督。

                                             □有□无

2.有培训记录。                                   □有□无

3.有内部财务监督记录。                           □有□无

⑴检查对财务管理制度或业务学习的培训记录。

⑵检查内部财务监督的工作记录,并听取财务负责人的报告,以及上级部门检查的工作意见或反馈意见,或上级部门的通报表扬或批评。

1.无违法违规案件，无“小金库”。

2.有定期财务管理总结分析报告，持续改进财务工作。

2.有半年财务分析报告。                         □有□无

3.有年度财务分析报告。                         □有□无

4.持续改进财务工作。                           □是□否

5.无违法违规案件。                             □是□否

6.无“小金库”。                                 □是□否

⑴ 查看财务总结或财务分析报告。

⑵ 查看审计监察或财政部门的检查报告或通报。

（财务科）

财务管理人员配置合理，岗位职责明确。

1.财务人员配置到位，会计人员持证上岗。

2.各级各类人员有明确的岗位职责。

3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

2.会计人员持证上岗率≥80%。                   □是□否

3.有明确的岗位职责。                              □有□无

4.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。          □是□否

⑴查看财务人员名单,并到人事部门查看人事档案记录是否持证上岗。

⑵查看是否有各级各类人员岗位责任。

2.调查访谈：抽查2-3人询问其对本部门,本岗位的履职要求。

1.财务部门负责人有会计师以上专业技术职务资格或至少从事会计工作5年以上经历。

2.有人员业务培训计划和执行记录。

2.至少从事会计工作5年以上经历。                  □是□否

3.对财务人员进行业务培训：

⑴有培训计划      □有□无   ⑵有培训讲义或课件  □有□无

⑶有培训记录      □有□无   ⑷有培训考核        □有□无

⑴到人事部门查看财务负责人是否具有会计师以上会计专业技术资格和5年以上会计工作经历。

⑵查看人员业务培训计划、讲义记录及考核等资料。

重要岗位有轮转机制，转岗前进行新岗位上岗培训。

2.转岗前进行新岗位上岗培训：

⑴有培训计划      □有□无   ⑵有培训讲义或课件  □有□无

⑶有培训记录      □有□无   ⑷有培训考核        □有□无

⑴查看有无轮岗制度。

⑵根据实际情况了解重要岗位人员的轮岗，及是否进行上岗培训和培训的方式。

（财务科）

公立医院应有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。

1.有经济活动决策机制和程序。

2.有重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。

2.有经济活动决策程序。                            □有□无

3.有重大经济事项集体决策制度。                    □有□无

4.有责任追究制度。                                □有□无

⑴ 查看文件、制度或会议记录。

1.对重大经济事项决策实行权限管理、分级负责。

2.重大经济项目有详实、合理的立项论证报告。

2.有重大经济项目立项论证报告。                 □有□无

3.重大经济项目有立项论证报告详实、合理。         □是□否

⑴查看文件,制度,或会议记录。

⑵查看分析重大经济项目的立项论证报告。

1.对重大经济项目有跟踪评价、成本效益分析和审计，向职代会报告。

2.医院实行总会计师制。

⑴有跟踪评价       □有□无   ⑵有成本效益分析   □有□无

⑶有审计报告       □有□无   ⑷向职代会报告     □是□否

2.医院实行总会计师制。                             □是□否

（财务科）

实现成本核算，降低运行成本。

1.有成本管理相关制度。

2.加强成本控制，建立健全成本定额管理、费用审核等相关制度，采取有效措施，控制成本费用支出。

3.有专职成本核算人员负责成本核算工作，有岗位职责。

2.有成本控制措施。                               □有□无

3.能够有效控制成本费用支出。                     □是□否

4.成本费用审核制度。                             □有□无

5.有专职成本核算员。                             □有□无

6.有成本核算员职责。                             □有□无

⑴查看成本核算管理办法和制度。

⑵查看成本核算报表。

⑶查看成本核算员岗位职责。

1.建立科学、精细的科室成本核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算、床日和诊次成本核算。

2.按时完成成本核算月报表,有季度、半年和年度成本分析报告。

2.成本核算包括：

⑴医疗服务项目成本核算  □有□无 ⑵病种成本核算  □有□无

⑶床日成本核算          □有□无 ⑷诊次成本核算  □有□无

3.按时完成成本核算月报表。                       □是□否

4.有季度成本分析报告。                           □有□无

5.有半年成本分析报告。                           □有□无

6.有年度成本分析报告。                            □有□无

⑴查看科室成本核算制度。

⑵查看核算月报表。

⑶查看成本分析报告。

根据成本分析报告，向医院管理层提交相关建议，控制成本费用支出，提高医院成本效益。

2.成本费用支出得到控制。                         □是□否

3.医院成本效益得到提高。                         □是□否

⑴查看向医院管理层提交的成本分析报告及建议

⑵查看取得成效的证明材料。

（财务科、内审科）

控制医院债务规模，加强资产管理，提高国有资产使用效益。

1.有收支结余管理、流动资产和固定资产管理制度。

2.严格控制对外投资，对医疗服务相关领域的对外投资经过充分论证并获上级有关部门批准，并进行专项监督管理。

3.有流动资产、固定资产和无形资产管理以及负债管理等相关制度，非流动负债按规定审批。

2.有流动资产管理制度。                           □有□无

3.有固定资产管理制度。                           □有□无

4.对外投资经过充分论证。                         □是□否

5.获上级有关部门批准。                           □是□否

6.进行专项监督管理。                             □是□否

7.有无形资产管理制度。                           □有□无

8.有负债管理制度。                               □有□无

9.非流动负债按规定审批。                         □是□否

⑴查看财务管理制度和会议记录。

⑵查看上级部门批准文件。

⑶查看资产分析评价报告。

有对医院资产管理的监管机制，定期分析评价，国有资产保值增值。

2.每年进行一次资产分析评价。                     □有□无

⑴查看资产监管机制。

⑵查看资产分析评价。

有根据监管评价建议，持续改进资产管理工作，资产负债率、流动比率、速动比率等指标控制在合理范围内。

2.有资产管理持续改进措施。                       □有□无

3.财务分析指标合理。                             □是□否

⑴查看资产监管评价建议。

⑵查看资产管理持续改进措施。

⑶查看连续三年的资产负债率、流动比率、速动比率等指标是否控制在合理范围内。

资产负债率≤70%；

流动比率2：1；

速动比率1：1。

1.有价格管理部门，制订和落实相应制度。

2.有价格管理专（兼）职人员和相应的岗位职责，能够正确掌握医药价格。

2.有价格管理制度。                                □有□无

3.落实价格管理制度。                              □是□否

4.有价格管理专（兼）职人员。                      □有□无

5.有价格管理员职责。                              □有□无

6.价格管理员能够正确掌握医药价格。            □是□否

⑴查看医院组织机构框架图。

⑵查看价格管理制度、岗位职责。

2.实地访视：制度落实情况。

3.调查访谈：向价格管理人员询问价格。

合理配置价格管理人员，满足工作需要。

⑴查看价格管理专兼职人员。

⑵是否有专门的价格管理部门。

有价格管理人员考核相关制度和记录。

2.价格管理员考核记录。                            □有□无

（财务科、药剂科、信息科）

健全、完善的医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度。

1.全面落实价格公示制度，提高收费透明度。

2.有明确的价格管理工作流程。

3.有医院内部医药价格管理机制和价格管理制度。

4.有医药收费复核制度与监管措施。

2.有价格公示栏。                                  □有□无

3.有电子显示屏。                                  □有□无

4.有电子触摸价格查询系统。                        □有□无

5.有价格管理流程。                                □有□无

6.有医药价格管理制度。                            □有□无

7.有医药收费复核制度。                            □有□无

8.有医药收费监管措施。                            □有□无

2.实地访视：现场查看价格公示的各种方式。

3.调查访谈：向价格管理人员询问如何进行收费监管。

不断完善医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度，持续改进和优化价格管理工作质量与流程。

2.医药价格管理质量和流程的持续改进措施。         □有□无

定期对各部门、各科室的价格执行情况进行监管，监管结果纳入科室考核。

2.每月将监管结果纳入科室考核。                    □是□否

⑴查看每月检查科室价格执行情况的记录。

⑵查看价格监管纳入科室考核的记录。

（财务科、药剂科、内审科）

积极开展并不断改进医院内部价格管理工作。

1.根据国家有关规定调整价格，准确维护医药价格数据库信息。

2.有保障医药价格信息管理系统价格信息真实、准确的措施。

提供价格咨询服务。

3.有价格投诉处置机制和处理程序，有专人负责价格投诉处置工作，处理及时。

2.准确维护医药价格数据库信息。                   □是□否

3.有保障医药价格信息管理系统价格信息真实、准确的措施。

□有□无

4.提供价格咨询服务。                              □是□否

5.有价格投诉处置机制。                           □有□无

6.有价格投诉处理程序。                            □有□无

7.有专人负责价格投诉处置工作。                    □有□无

8.价格投诉处理及时。                              □是□否

⑴查看医药价格信息维护制度、措施。

⑵查看提供价格咨询服务记录。

⑶查看价格投诉机制及处理记录。

1.开展医院内部价格监督自查，出院患者医药费用复核落实到位，及时纠正不规范收费行为。

2.有价格投诉分析报告，提出整改意见。

2.出院患者医药费用复核落实到位。                  □是□否

3.及时纠正不规范收费行为。                        □是□否

4.有价格投诉分析报告。                            □有□无

5.有整改意见。                                    □有□无

⑴查看价格自查及纠正不规范收费行为的记录。

⑵查看价格投诉分析报告及整改意见。

⑶抽查10份归档住院患者病历。

⑷到住院处抽查上述出院患者归档病历的费用明细。

落实整改措施，持续改进价格管理工作，无违规收费。

2.价格管理持续改进措施。                          □有□无

3.无违规收费。                                    □是□否

⑴查看价格整改措施。

⑵查看价格持续改进的记录或与上期对比记录。

⑶查看价格投诉分析报告及整改意见。

⑷抽查10份归档住院患者病历。

⑸到住院处抽查上述出院患者归档病历的费用明细。

（药剂科）

按照相关规定建立详细的药品及高值耗材采购制度和流程，有严格管理和审批程序。

1.按照规定建立药品及高值耗材采购制度和流程。

2.所有招标药品及高值耗材全部纳入集中招标采购，做到公开、公正、透明。

⑴有采购制度       □有□无  ⑵有采购流程       □有□无

⑶纳入集中招标采购  □是□否  ⑷公开、公正、透明 □是□否

⑸采购目录外药品有严格管理和审批程序         □有□无

⑴查看药品及高值耗材采购的相关制度及流程。

⑵查看采购招标过程的记录。

职能部门对采购目录外药品及高值耗材采购有严格管理和审批程序。

⑴有采购制度       □有□无   ⑵有采购流程       □有□无

⑶纳入集中招标采购  □是□否  ⑷公开、公正、透明 □是□否

⑸采购目录外高值耗材有严格管理和审批程序    □有□无

无相关违规违纪违法事件。

（内审科）

建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。

1.有医院内部审计制度。

2.有医院内部审计机构及专职的审计人员，有明确的岗位职责。

3.有年度审计计划，对医院有关部门和项目进行内部审计。

2.有医院内部审计机构。                            □有□无

3.有专职的审计人员。                              □有□无

4.有内审人员岗位职责。                            □有□无

5.有年度审计计划。                                □有□无

6.对医院有关部门和项目进行内部审计。              □是□否

7.对采购项目全过程、重大经济事项进行专项审计与监督。

□是□否

⑴查看内部审计制度。

⑵查看内部审计人员职责。

⑶查看内部审计工作记录。

2.实地访视：查看内部审计机构及专职人员。

医院年度财务报告按规定经注册会计师审计，有注册会计师签发“医院年度财务审计报告”。

1.医院对审计报告相关意见和建议有整改的措施及成效追踪。

2.向职工代表大会报告审计工作情况。

2.有成效追踪。                                    □有□无 

3.向职工代表大会报告审计工作情况。                □是□否

⑴查看医院对审计报告的整改措施及成效追踪。

⑵查看职代会会议记录。 

（财务科）

按照预算管理制度，编制医院年度预算。

1.建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。

2.医院所有收支全部纳入预算管理，实行全面预算管理。

⑴预算编制          □有□无   ⑵审批            □有□无

⑶执行              □有□无   ⑷调整            □有□无

⑸决算              □有□无   ⑹分析            □有□无

⑺考核              □有□无

2.医院所有收支全部纳入预算管理。                 □是□否

3.实行全面预算管理。                             □是□否

按规范程序进行预算编制、审批和调整。

⑴预算编制        □是□否   ⑵审批           □是□否

⑶调整            □是□否

有定期进行预算制度执行情况进行监管，提高预算管理水平。

1.医院严格执行批复的预算，并将预算逐级分解，落实到责任科室和责任人。

2.定期进行预算执行结果的分析和考核。

3.按照规定及时编制年度决算报财政部门审核。

4.根据财政部门对决算批复意见及时调整有关数据。

2.将预算逐级分解，落实到责任科室和责任人。        □是□否

3.对预算执行结果进行分析和考核： 

⑴每半年一次        □是□否   ⑵有分析      □有□无

⑶有考核            □有□无

4.按照规定及时编制年度决算报财政部门审核。        □是□否

5.根据财政部门对决算批复意见及时调整有关数据。    □是□否

⑴查看医院关于预算执行的决定。

⑵查看预算执行情况分析及改进措施。

⑶查看年度决算报表及财政部门的批复意见。

将部门预算执行结果、成本控制目标实现情况和业务工作效率作为内部业务综合考核内容，定期进行考核。

2.成本控制目标实现情况作为内部业务综合考核内容。  □是□否

3.业务工作效率作为内部业务综合考核内容。          □是□否

4.每月进行综合考核。                              □是□否

⑴查看医院对预算执行和成本控制的考核记录。

⑵查看医院内部业务综合考核内容。

1.有预算执行情况分析报告和相关的改进措施，加强预算管理。

2.将预算考核结果与年终内部收入分配挂钩。

2.有预算执行情况改进措施。                        □有□无

3.将预算考核结果与年终内部收入分配挂钩。          □是□否

⑴预算执行分析报告及改进措施。

⑵查看预算考核结果与年终内部收入分配挂钩的文件或记录。

（考核办）

医院有绩效工资管理制度，明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。

1.有绩效工资管理制度。

2.明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。

3.相关人员知晓医院分配方案。

2.明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。         □是□否

3.相关人员知晓医院分配方案。                     □是□否

2.调查访谈：向参与绩效工资核算的相关人员了解其对分配方案的知晓程度。

1.综合绩效考核突出医德医风、技术能力、服务质量和数量等。

2.有持续改进内部收入分配制度，体现公平公正的事例。

⑴医德医风       □是□否   ⑵技术能力           □是□否

⑶服务质量       □是□否   ⑷工作量             □是□否

2.有持续改进的内部收入分配制度，体现公平公正的事例。

□有□无

⑴查看分配方案及其修改稿。

⑵查看有无持续改进，体现公平公正的事例。

1.有绩效工资管理制度。

2.明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。

3.相关人员知晓医院分配方案。

2.个人收入不与业务收入直接挂钩。

3.医院分配方案知晓率90%

2.调查访谈

（院办）

医院有负责医德医风管理的组织体系，有明确的职能主管部门负责医德医风管理与考核。

1.有医德医风管理组织体系，有主管部门负责管理与考评。

2.有主管部门与其他职能部门的协调机制。

3.有医德医风考评方案和量化标准。

4.定期对医务人员进行考评。

2.有主管部门负责管理与考评。                     □有□无

3.有主管部门与其他职能部门的协调机制。           □有□无

4.有医德医风考评方案。                           □有□无

5.有医德医风量化标准。                           □有□无

6.定期对医务人员进行医德考评。                   □是□否

有完整规范的医德考评档案。

通过考评推动医德医风建设，改善服务质量。

（院办）

将医德医风的要求纳入各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责。

1.各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责中，有医德医风的要求。

2.有岗位职责与行为规范的教育培训。

3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

2.有岗位职责的教育培训，有：

⑴计划            □有□无   ⑵讲义或课件        □有□无

⑶签到            □有□无   ⑷效果评价          □有□无

3.有行为规范的教育培训，有：

⑴计划             □有□无   ⑵讲义或课件       □有□无

⑶签到             □有□无   ⑷效果评价         □有□无

4.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。        □是□否

2.调查访谈：抽查2－3名工作人员进行访谈。

有各级各类人员履职督查和考核。

⑴督查记录         □有□无   ⑵信息反馈         □有□无

2.有职能部门对各级各类人员履职情况进行考核，有：

⑴考核过程资料     □有□无   ⑵考核结果         □有□无

⑴查看督查相关资料。

⑵查看考核相关资料。

根据监督检查结果，提出改进措施并落实。

2.改进措施得到落实。                              □是□否

（临床医技科室、院办）

文明行医，严禁推诿、拒诊患者。

1.严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。

2.医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。

2.严格执行危重病人抢救制度。                      □是□否

3.严格执行转诊转院。                              □是□否

4.文明行医。                                      □是□否

5.无推诿、拒诊病人现象。                          □是□否

6.医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。            □是□否

2.抽查考核（提问）：随机抽查2-3名医务人员。

对上述工作督导检查，其结果纳入医务人员医德考评。

⑴督查记录        □有□无   ⑵信息反馈            □有□无

2.将督查结果纳入医务人员医德考评。                □是□否

根据监督检查结果，提出改进措施并落实。

2.改进措施得到落实。                              □是□否

（院办、医务科、护理部、门诊部）

建立医德医风建设规章制度、奖惩措施并认真落实。

1.有医德医风建设、考评和奖惩等制度。

2.医德考评结果在本院内公示，征求意见。

3.医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。

2.有考评。                                        □有□无

3.有奖惩等制度。                                  □有□无

4.医德考评结果在本院内公示。                      □是□否

5.针对医德考评工作向全院征求意见。                □是□否

6.医德考评结果与医务人员的以下方面进行直接挂钩，包括：

⑴晋职晋级         □是□否   ⑵岗位聘用         □是□否

⑶评先评优         □是□否   ⑷绩效工资         □是□否

⑸定期考核         □是□否

⑴查看医德考评与各方面直接挂钩的相应证明材料。

⑵查看征求意见的相关资料。

2.实地访视：现场查看公示情况。

有多部门共同参与的医德医风考评及结果共享机制。

2.有考评结果共享机制。                            □有□无

落实奖惩，医德医风建设有成效，有优秀科室及个人的宣传、表彰、奖励措施并落实。

2.医德医风建设有成效。                            □是□否

3.有优秀科室及个人的宣传、表彰、奖励措施。        □有□无

4.对优秀的科室及个人进行：

⑴宣传             □是□否   ⑵表彰             □是□否

⑶奖励             □是□否

（院办）

有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。

1.有廉洁自律的工作规范和相关制度。

2.对全体员工，尤其重点部门、重点人员进行廉洁自律及警示教育。

3.有廉洁自律工作的自查和督查。

4.有主管部门负责监管。

2.有廉洁自律的相关制度。                         □有□无

3.对全体员工，尤其重点部门、重点人员进行廉洁自律及警示教育。

                                  □是□否

4.有自查总结。                                   □有□无

5.有督查记录。                                   □有□无

6.有主管部门负责监管。                           □有□无

⑴查看廉洁自律及警示教育的相关资料；

⑵查看廉洁自律的相关工作记录；

⑶查看医院组织机构的岗位职责。

1.有重点岗位、重点人员轮岗机制。

2.对存在问题和隐患有分析及反馈，有改进措施。

2.有重点人员轮岗机制。                           □有□无

3.对存在问题和隐患有：

⑴分析             □有□无   ⑵反馈             □有□无

⑶改进措施         □有□无

监督管理有成效，无违法违规违纪案例。

⑴无违法事件       □是□否   ⑵无违规事件       □是□否

⑶无违纪事件       □是□否

1.开展医院文化调研活动。

2.有医院文化建设方案或计划。

3.医院文化建设纳入医院建设发展规划。

2.有医院文化建设方案或计划。                      □有□无

3.医院文化建设纳入医院建设发展规划。              □是□否

有指定部门负责文化建设工作，有具体落实措施。

2.有具体落实措施。                                □有□无

医院文化建设有成效，促进医院发展。

（院办）

建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念，并不断物化的特色价值趋向、行为标准。

1.文化建设能够体现以病人为中心导向、根植于本院服务理念（如开展“优质护理服务”、“志愿者活动”等）。

2.有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到90%。

                                              □是□否

2.开展“优质护理服务”。                         □是□否

3.开展“志愿者活动”。                           □是□否

4.对员工医院价值取向进行培训和教育，有：

⑴计划            □有□无   ⑵讲义或课件        □有□无

⑶签到            □有□无   ⑷效果评价          □有□无

5.员工知晓率达到90%。                           □是□否

2.调查访谈：抽查2-3名员工了解知晓情况。

1.医院环境、员工行为规范体现医院文化特色。

2.医院文化建设相关活动获得省级表彰。

2.医院文化建设相关活动获得省级表彰。             □是□否

1.医院在该地区社会评价高。

2.医院文化建设相关活动获得省级表彰。

2.医院文化建设相关活动获得上级表彰。             □是□否

2.资料查阅：查看相关资料及证明材料。

（总务科）

后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。

1.后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。

2.后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。

⑴组织机构健全     □是□否   ⑵规章制度完善     □是□否

⑶岗位职责明确     □是□否

2.后勤人员知晓岗位职责和相关制度。              □是□否

3.对后勤人员进行教育培训活动：

⑴每年至少一次     □是□否   ⑵有计划           □有□无

⑶有讲义或课件     □有□无   ⑷有签到           □有□无

⑸有记录           □有□无   ⑹有效果评价       □有□无

2.调查访谈（提问）：对3－5名医务人员进行访谈。

后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施并得到落实。

2.措施得到落实。                                  □是□否

患者、员工对服务工作满意度高。  

2.员工对服务工作满意度高。                        □是□否

2.调查访谈（提问）：对3－5名患者及医务人员进行访谈。

（总务科）

水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★重点）

1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。

2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员 24 小时值班制。

3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。

4.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。

5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。 

2.人员配备合理，岗位职责明确。                    □是□否

3.按规定持证上岗。                                □是□否

4.有规范的警示标识。                              □有□无

5.张贴和悬挂相关操作规范。                        □是□否

6.张贴和悬挂设备设施的原理图。                    □是□否

7.作业人员 24 小时值班制。                        □是□否

8.有日常运行检查记录。                            □有□无

9.定期定级进行维护保养。                          □是□否

10.工作台账清晰。                                 □是□否

11.有明确的故障报修、排查、处理流程。             □有□无

12.有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。 □有□无

13.有水、电、气等后勤保障应急预案。               □有□无

14.组织进行演练。                                 □是□否

有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。

⑴计划              □有□无   ⑵措施             □有□无

⑶目标              □有□无

2.将计划、措施与目标落实到相关科室与班组。        □是□否

1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。

2.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。

3.节能降耗工作有成效。

2.有定期检查。                                    □有□无

3.有改进措施。                                    □有□无

4.改进措施得到落实。                              □是□否

5.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。          □是□否

6.节能降耗工作有成效。                            □是□否

（总务科）

有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。

1.物流系统完善，有专职部门负责。

2.有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。

3.有适宜的存量管理及应急物资采购预案。

2.有专职部门负责物流管理。                        □有□无

3.有明确的物资申购的制度与流程，记录完整。         □有□无

4.有明确的物资采购的制度与流程，记录完整。         □有□无

5.有明确的物资验收的制度与流程，记录完整。         □有□无

6.有明确的物资入库的制度与流程，记录完整。         □有□无

7.有明确的物资保管的制度与流程，记录完整。         □有□无

8.有明确的物资出库的制度与流程，记录完整。         □有□无

9.有明确的物资供应的制度与流程，记录完整。         □有□无

10.有明确的物资使用的制度与流程，记录完整。        □有□无

11.有适宜的存量管理。                              □有□无

12.应急物资采购预案。                              □是□否

2.实地访视：现场查看库存管理。

1.依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。

2.有物资下送科室相关制度并严格执行。

2.根据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。  □是□否

3.有物资下送科室相关制度。                        □有□无

4.严格执行物资下送制度，有下送记录。              □有□无

⑴查看物资采购相关资料。

⑵查看物资下送记录。

定期征求各部门意见，开展物流工作追踪与评价，并持续改进。

2.对物流工作进行追踪与评价。                      □是□否

3.持续改进。                                      □是□否

2.查看对物流工作的追踪与评价；

3.查看物流工作得到持续改进的相关证明材料。

（总务科）

有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。

1.根据医院规模，有专职部门和人员负责医院膳食服务。

2.有各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。

3.膳食服务外包的，医院需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。

4.相关人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。

2.有健全食品卫生安全管理制度。                    □有□无

3.有食品卫生安全管理人员岗位职责。                □有□无

4.确认以下方面符合国家食品卫生法规要求：

⑴供应商生产        □是□否   ⑵运输            □是□否

⑶院内分送场所的设施□是□否   ⑷相应卫生条件    □是□否

5.相关人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。

□是□否

2.实地访视：现场实地查看。

3.调查访谈：抽查2-3名相关人员，进行访谈。

1.建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管体系，保障食品安全，满足供应，开展监管评价。

2.有下送餐饮为医疗工作服务的措施并落实。

2.有保障食品安全的具体措施。                      □有□无

3.满足食品供应。                                  □是□否

4.对各项制度和岗位职责的执行情况进行监督，有：

⑴监督记录         □有□无   ⑵监管评价         □有□无

5.有下送餐饮为医疗工作服务的措施 。               □有□无

6.配备有保温配餐车。                              □是□否

7.措施得到落实。                                  □是□否

2.实地访视：现场实地查看。

定期征求就餐人员意见，开展膳食服务追踪与评价，并持续改进。

2.开展膳食服务追踪与评价，有：

⑴追踪记录         □有□无   ⑵服务评价         □有□无

3.膳食服务得到了持续改进。                      □是□否

（总务科）

食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求。

1.有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范，符合卫生管理要求。

2.有食品留样相关制度。

3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

2.食品加工过程现场符合卫生管理要求：

⑴有食品冷藏设备或设施                           □有□无

⑵生熟食品分开加工                               □是□否

⑶定期对工作人员进行健康检查，有健康证            □是□否

⑷有防“四害”措施                               □是□否

3.禁止工作人员穿工作服进入餐厅。                  □是□否

4.有食品留样相关制度。                            □有□无

5.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。          □是□否

2.实地访视：现场实地查看。

3.调查访谈：抽查2-3名相关人员进行访谈。

1.有措施保障食品卫生管理相关制度和规范的落实。

2.有监管评价及相关记录。

2.相关制度和规范得到落实。                       □是□否

3.对食品卫生管理有：

⑴监督记录        □有□无   ⑵监管评价        □有□无

2.实地访视：现场实地查看。

根据监管情况改进食品卫生管理。

（总务科）

有突发食品安全事件应急预案。

1.有根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。

2.相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。

□有□无

2.相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。□是□否

2.调查访谈：随机抽查2-3名相关人员进行访谈。

有根据预案开展的应急演练，有记录、有总结和改进措施。

⑴演练记录         □有□无   ⑵演练总结         □有□无

⑶改进措施。       □有□无

持续改进措施得到落实。

（总务科、控感科）

建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。

1.有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。

2.污水处理系统符合相关法律法规的要求。

3.有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。

2.有污水处理规章制度和岗位职责。                  □有□无

3.有合格的污水处理系统，经过环保部门定期监测，有验收文件。

 □有□无

4.有专人负责医疗废物和污水处理工作.              □有□无

5.相关人员上岗前经过相关知识培训，并成绩合格。

⑴有计划         □有□无   ⑵有讲义或课件       □有□无

⑶有签到         □有□无   ⑷有效果评价         □有□无

⑸有考核         □有□无

2.实地访视：现场实地查看。

职能部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。

⑴督管记录        □有□无   ⑵监管评价           □有□无

有根据监管情况的改进措施并得到落实。

（总务科、控感科）

工作人员的安全防护符合规定。

1.有安全防护规定。

2.工作人员经过相关培训合格。

2.相关工作人员均经过安全防护知识培训，并成绩合格。

⑴计划            □有□无   ⑵讲义或课件        □有□无

⑶签到            □有□无   ⑷效果评价          □有□无

有安全防护的监管和完整的监管资料。

⑴督管记录         □有□无   ⑵监管评价          □有□无

有根据监管情况改进安全防护的措施并得到落实。

2.措施得到落实。                                  □是□否

2.实地访视：现场检查措施落实情况。

（总务科、控感科）

医疗废物处置和污水处理符合规定。（*）

1.医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志。

2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。

3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。

2.医疗废物处置设施设备：

⑴运转正常         □是□否   ⑵有运行日志       □是□否

3.污水处理系统设施设备：

⑴运转正常         □是□否   ⑵有运行日志       □是□否

⑶有监测原始记录   □有□无

4.医疗废物处理符合环保要求：

⑴执行危险废物转移联单管理制度                   □是□否

⑵对医疗废物进行称重、登记,登记资料至少保存3年  □有□无

⑶近三年内未发生医疗废物流失、泄漏、扩散         □有□无

⑷按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内                                             □是□否

⑸医疗废物专用包装物、容器，应当有明显的警示标识和警示说明

□是□否

⑹建立医疗废物的暂时贮存设施、设备,且远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾存放场所               □是□否

①定期消毒和清洁                                 □是□否   

②贮存的时间不得超过2天                         □是□否

⑺使用防渗漏、防遗撒的专用运送工具               □是□否

⑻运送工具使用后在指定的地点及时消毒和清洁       □是□否

⑼医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，在交医疗废物集中处置单位处置前进行无害化处理。

□是□否

⑽污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，排入污水处理系统

  □是□否

5.污水处理系统通过环保部门评价。                 □是□否

⑴现场查看相应的设施、设备运转情况。

⑵现场查看医疗废物处理情况是否符合环保要求。

2.资料查阅：

⑴查看相关记录。

⑵环保部门对污水处理系统的评价。

职能部门依据相关标准和规范进行监管。

2.职能部门对污水处理有监管记录。                  □有□无

1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。

2.无环保安全事故。

2.医疗废物处置工作整改措施得到落实。              □是□否

3.有污水处理工作整改的具体措施。                  □有□无

4.污水处理工作整改措施得到落实。                  □是□否

5.近三年内无环保安全事故。                        □是□否

2.实地访视：现场查看整改措施落实情况。

3.调查访谈：向相关主管部门调查了解是否有环保安全事故。

（保卫科、院办）

安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理,岗位职责明确。

1.安全保卫组织健全。

2.有全院安全保卫部署方案和管理制度。

3.保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。

4.保卫人员知晓相关制度和岗位职责。

2.单独设置保卫处（科）。                         □是□否

3.设立警务室或派驻人员。                 □是□否

4.有全院安全保卫部署方案和管理制度。             □有□无

5.保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。

⑴有义务消防队伍   □有□无   ⑵有巡逻队         □有□无

⑶有门卫           □有□无   ⑷有技术防范       □有□无

⑸有防暴           □有□无   ⑹有安保人员       □有□无

6.保卫人员知晓相关制度和岗位职责。               □是□否

2.调查访谈：随机抽查2-3名保卫人员进行访谈。

安全保卫人员经过相应的技能培训。

⑴计划             □有□无   ⑵讲义或课件       □有□无

⑶签到             □有□无   ⑷效果评价         □有□无

2.持证上岗                                       □是□否

有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。

⑴督查记录        □有□无   ⑵整改措施          □有□无

2.持续改进有成效。                                □有□无

（保卫科）

有应急预案，定期组织演练。

1.有安全保卫应急预案。

2.相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。

2.相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。  □是□否

1.调查访谈：随机抽查2-3名相关人员进行访谈。

定期（至少每年一次）组织演练。

⑴至少每年一次     □是□否   ⑵有演练方案        □有□无

⑶有演练记录       □有□无   ⑷有演练评价       □有□无

有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。

2.措施得到落实。                                 □是□否

（保卫科）

安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。

1.各种安全保卫设备设施配置完好，满足管理要求。

2.有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。

3.有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档案室、计算机中心、新生儿室等）安装视频监控设施，有完善的防盗监控系统。

4.视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。

5.视频监控系统的技术要求应符合《视频安防监控系统技术要求》GA/T367-2001。

⑴报警系统        □有□无   ⑵加固保险装置      □有□无

⑶监视控制装置    □有□无   ⑷消防设施          □有□无

2.有完整的全院安全网络信息库。                   □有□无

3.有全院安全网格设备设施清单。                   □有□无

4.有视频监控系统应用解决方案。                   □有□无

5.在重点环境、重点部位安装视频监控设施,安装部位至少包括：

⑴财务             □是□否   ⑵仓库             □是□否

⑶档案室           □是□否   ⑷计算机中心       □是□否

⑸新生儿室         □是□否

6.有完善的防盗监控系统。                         □有□无

7.视频监控室符合相关标准。

⑴控制室为专用房间                               □是□否

⑵控制室分为两个区，即终端显示区及操作区         □是□否

8.视频监控室有严格管理制度。                      □是□否

9.视频监控系统的技术要求符合“视频安防监控系统技术要求”。                                          □是□否

2.资料查阅：查看相关资料。

1.视频监控系统应采用数字硬盘录像机等作为图像记录设备。

2.医院有一定维护能力或外包服务，做到在出现故障时，能在1小时内现场响应，并保证故障现场解决时间降低到2小时。

3.有完整的监管记录和维护记录。

□是□否

2.医院有一定维护能力或外包服务，做到在出现故障时，能在1小时内现场响应。                                    □是□否

3.保证故障现场解决时间降低到2小时。              □是□否

4.有完整的监管记录；                              □有□无

5.有完整的维护记录。                              □有□无

2.抽查考核：模拟故障，查看现场响应及问题解决的时限。

2.资料查阅：查看监管、维护记录。

监控设备设施完好率100%，监控安全有效。

2.监控安全有效。                                  □是□否

1. 有视频监控资源使用有制度与程序。

2.有明确的隐私保护规定。

3.进行24小时图像记录，保存时间至少不少于30天。

4.系统应具有时间、日期的显示、记录和调整功能，时间误差应在30秒以内。

2.有视频监控资源使用程序。                        □有□无

3.针对使用视频监控资源有明确的隐私保护规定。      □有□无

4.进行24小时图像记录。                           □是□否

5.保存时间至少不少于30天。                       □是□否

6.系统应具有：

⑴时间的显示     □有□无  ⑵日期的显示          □有□无

⑶记录和调整功能 □有□无  ⑷时间误差应在30秒以内□有□无

2.实地访视：现场查看设备设施完好状态。

1.严格执行视频监控资源使用权限管理规定。

2.保护隐私的具体措施能到位。

3.有严格的资源使用审批和完整的资源使用记录。

□有□无

2.保护隐私的具体措施落实到位。                    □是□否

3.在视频监控资源使用中有：

⑴审批记录       □有□无  ⑵使用记录            □有□无

1.视频监控资源保存真实、完好、有效，在规定时限内无信息丢失。

2.有监管记录及根据存在问题采取相应的管理措施并得到落实。

                                              □是□否

2.有监管记录。                                   □有□无

3.有整改措施。                                   □有□无

4.措施得到落实。                                 □是□否

2.资料查阅：查看监管记录、整改措施及措施落实的相关证明资料。

（保卫科、总务科）

消防安全管理。（★重点）

1.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。

2.有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。

3.消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。

4.每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。

5.消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。

6.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。

2.有消防安全教育制度。                           □有□无 

3.有消防安全应急预案。                           □有□无 

4.有消防安全管理部门。                           □有□无 

5.有消防安全管理措施。                           □有□无

6.有消防安全管理人员岗位职责。                   □是□否

7.新员工岗前培训与考核内容中包括消防安全教育：

⑴有计划         □有□无   ⑵有讲义或课件       □有□无

⑶有签到         □有□无   ⑷有效果评价         □有□无 

8.定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育：

⑴有计划         □有□无   ⑵有讲义或课件       □有□无

⑶有签到         □有□无   ⑷有效果评价         □有□无 

9.消防通道通畅。                                  □是□否

10.消防器材（灭火器、消防栓）完好。               □是□否

11.防火区域隔离符合规范要求。                     □是□否

12.对消防安全重点部门、重要部位加强防范与监管，有监管记录。

 □是□否

⑴查看医院组织机构图及岗位职责。

⑵查看消防安全管理措施。

⑶查看新员工及全员的安全教育相关资料。

⑷查看监管记录。

2.实地访视：现场查看消防通道、防火器材及防火区域隔离情况。

1.定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。

2.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。

3.科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。

2.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全的技能，包括：

⑴能识别火灾隐患，知晓报警                       □是□否

⑵掌握初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材         □是□否

⑶能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人           □是□否

⑷有对消防知识进行宣传、教育的能力               □是□否

3.科室消防安全职责分工到人。                     □是□否

⑴查看ICU、手术室、血透室、骨科、神经外科、神经内科、老年科等特殊科室消防演练资料。

⑵抽查1-2个临床科室消防安全职责分工。

2.调查访谈：抽查2－3名职工进行访谈。

医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。

                                             □有□无

（总务科、保卫科）

加强特种设备管理。

1.有管理制度和管理人员岗位职责。

2.有操作规程，专人负责，作业人员持证上岗，有相关操作记录。

3.有维护、维修、验收记录。

4.年检合格，并公示年检标签。

2.管理人员岗位职责。                             □是□否

3.有特种设备操作规程。                           □有□无

4.有专人负责。                                   □有□无

5.作业人员持证上岗。                             □是□否

6.有相关操作记录。                               □有□无

7.有维护记录。                                   □有□无

8.有维修记录。                                   □有□无

9.有验收记录。                                   □有□无

10.年检合格并公示年检标签。                      □是□否

2.实地访视：现场查看。

1.定期进行培训教育，有三级安全教育卡。

2.主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记录。

2.有三级安全教育卡。                             □有□无

3.主管职能部门有：

⑴特种设备清单     □有□无   ⑵完整档案资料     □有□无

⑶监管记录         □有□无

特种设备完好率100%。

（总务科、保卫科、药剂科）

加强危险品管理。

1.有危险品安全管理部门、制度和人员岗位职责。

2.作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训，取得相应资质。

3.有完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料，帐物相符。

4.有相应的危险品安全事件处置预案，相关人员熟悉预案及处置程序。

2.有危险品安全管理制度。                         □有□无

3.有人员岗位职责。                               □有□无

4.作业人员熟悉岗位职责和管理要求。               □是□否

5.作业人员经过相应培训，取得相应资质。           □是□否

6.危险品有完整的：

⑴采购记录         □有□无   ⑵使用记录         □有□无

⑶消耗记录         □有□无 

7.做到帐物相符。                                 □是□否

⑴查看文件、制度、职责等资料。

⑵查看作业人员资质证书。

⑶查看相关记录。

2.调查访谈：抽查2-3名相关人员进行访谈。

3.实地访视：抽查核对帐目与物品是否相符。

1.加强危险品监管，重点为易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施。

2.定期进行巡查，专人负责，有相关记录。

2.加强对危险设施的监管，有监管记录。             □有□无

3.有专人负责巡查。                               □有□无

4.定期进行巡查，有相关记录。                     □有□无

主管部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实。

2.整改措施得到落实。                             □是□否

（总务科）

遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员应掌握技术操作规程。

1.遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，法律、法规无特别要求的其他非专业特殊工种，经相关省级行业协会的培训合格。

2.操作人员均掌握技术操作规程。

2.下列岗位操作人员应持证上岗：

⑴电工            □是□否   ⑵电梯工            □是□否

⑶锅炉工          □是□否   ⑷污水处理人员      □是□否

3.法律、法规无特别要求的其他非专业特殊工种，经相关部门的培训：                

⑴计划            □有□无   ⑵讲义或课件        □有□无

⑶签到            □有□无   ⑷效果评价          □有□无

4.操作人员均掌握技术操作规程。                  □是□否

⑴查看各类人员资格证书。

⑵查看培训资料。

2.抽查考核（提问）：抽查2－3名相关人员进行提问考核。

定期参加或举办相关教育培训活动。

                                               □是□否

有对相关人员进行监管考核机制，有监管和考核记录。

2.有监管记录。                                    □有□无

3.有考核记录。                                    □有□无

（防保科、总务科、临床依医技科室）

环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿化，道路硬化，做到优美、整洁、舒适。

1.有爱国卫生运动委员会，有指定的部门和人员负责医院环境卫生工作，制订环境卫生工作计划并组织实施。

2.医院环境优美、整洁、舒适，符合爱国卫生运动委员会和无烟医院相关要求。

2.有指定的部门和人员负责医院环境卫生工作。        □有□无

3.有年度环境卫生工作计划。                        □有□无

4.组织实施年度环境卫生工作计划，有工作总结。      □有□无

5.医院环境优美、整洁、舒适，符合爱国卫生运动委员会相关要求。

                                                □是□否

6.符合无烟医院相关要求。                          □是□否

2.实地访视：现场查看。

有上述工作的监管，制订并落实改进环境卫生工作的计划和措施。

2.有改进环境卫生工作的计划。                     □有□无

3.有改进环境卫生工作的措施。                     □有□无

4.落实计划和措施。                               □是□否

⑴查看相关记录、计划和措施。⑵查看落实计划和措施的证明材料。

医院获得有关部门关于环境卫生或绿化工作或无烟医院的表彰或称号。

（总务科、内审科）

制订外包业务管理制度。

1.有主管职能部门与专人负责外包业务管理，制订外包业务的遴选、管理等相关制度和办法。

2.所有外包业务都应有明确的、详细的合同规定双方的权利和义务，以及服务的内容和标准。

3.有外包业务的项目评估和审核制度与程序。

2.有专人负责外包业务管理。                       □有□无

3.有外包业务的遴选、管理等相关制度和办法。       □有□无

4.所有外包业务都应有明确的、详细的合同。         □有□无

5.合同规定了双方的权利和义务。                   □是□否

6.有明确的服务的内容和标准。                     □有□无

7.有外包业务的项目：

⑴评估制度           □有□无  ⑵有评估程序      □有□无

⑶有审核制度         □有□无  ⑷有审核程序      □有□无

⑴查看外包业务管理相关文件。

⑵查看外包合同。

⑶查看外包业务项目评估、审核相关资料。

1.有外包业务的监督考核机制。

2.有考核记录，对违约事实根据合同落实违约责任。

3.能根据实际情况（如法规、功能任务变化等）定期与外包业务承包者进行沟通和协商，必要时修订外包合同。

2.对外包业务有考核记录。                         □是□否

3.对违约事实根据合同落实违约责任。               □是□否

4.能根据实际情况（如法规、功能任务变化等）定期与外包业务承包者进行：

⑴沟通和协商，有记录                             □有□无

⑵必要时修订外包合同                             □是□否

⑴查看考核记录。

⑵查看落实违约责任的相关证明材料。

⑶查看沟通记录。

⑷查看外包合同修改情况。

1.有年度外包业务管理的质量安全评估报告。

2.有年度外包业务管理的内部审计报告。

3.有改进外包业务质量的机制与案例。

2.有年度外包业务管理的内部审计报告。             □有□无

3.有改进外包业务质量的机制与案例。               □有□无

（器械科）

建立医学装备管理部门。

根据“统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”原则建立院领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度。

2.调查访谈：对分管医学装备的院领导进行访谈。

职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责职责。

⑴了解相关法律法规和部门规章。                   □是□否

⑵知晓、履行相关制度和岗位职责。                 □是□否

2.调查访谈：对职能管理部门和相关人员进行访谈。

有监管和考核机制，有监管和考核记录。

2.有监管和考核记录。                             □有□无

（器械科、医务科）

建立医学装备管理组织技术队伍，人员配置合理。

1.根据医院规模及医学装备情况建立相应的医学装备部门和装备管理与使用技术队伍，专（兼）职医学装备的管理与维护、维修，人员配置合理。

2.大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训，业务能力考评合格方可上岗操作。

3.有适宜的装备维修场地。

2.有专（兼）职医学装备的管理与维护、维修人员。    □有□无

3.医学装备使用部门设专职或兼职管理人员。          □是□否

4.医学工程技术人员占全院卫生专业技术人员比例＞1%。

                                                 □是□否

5.大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员均接受岗位培训，业务能力考评合格后上岗操作。                  □是□否

6.有适宜的装备维修场地≥100m2。                   □有□无

⑴查看相关文件资料；

⑵查看大型医用设备相关人员的资格证书。

2.实地访视：现场实地查看装备维修场地。

对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作。

                                                □有□无

2.无考核不合格进行上岗操作现象。                  □有□无

2.抽查考核（操作）：随机现场抽查在岗操作人员。

有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。

2.有再培训机制。                                  □有□无

3.有考核培训记录。                                □有□无

（器械科）

制定相关工作制度、职责和工作流程。

1.有医学装备管理制度、人员岗位职责。

2.有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。

2.有人员岗位职责。                                □有□无

3.有下列相关制度与工作流程，包括：

⑴医学装备论证    □是□否   ⑵决策               □是□否

⑶购置            □是□否   ⑷验收               □是□否

⑸使用            □是□否   ⑹保养               □是□否

⑺维修            □是□否   ⑻应用分析           □是□否

⑼更新、处置       □是□否

有医学装备管理制度与岗位职责的监管与考核机制。

2.有考核机制。                                     □有□无

1.有根据监管情况进行改进的措施并得到落实。

2.有考核的相关资料。

2.整改措施得到落实。                               □是□否

3.有考核的相关资料。                              □有□无

（器械科）

制定常规与大型医学装备配置方案。

1.有医学装备配置原则与配置标准，根据医院功能定位和发展规划，制订医学装备发展规划和配置方案。优先配置功能适用、技术适宜、节能环保的装备。注重资源共享，杜绝盲目配置。

2.有医学装备购置论证相关制度与决策程序，单价在50万元及以上的医学装备有可行性论证。

3.购置纳入国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证。

2.有医学装备配置标准。                           □有□无

3.有医学装备发展规划。                           □有□无

4.有医学装备配置方案。                           □有□无

5.优先配置功能适用、技术适宜、节能环保的装备。   □是□否

6.装备配置能够体现资源共享。                     □是□否

7.无盲目配置现象。                               □是□否

8.有医学装备购置论证相关制度。                   □有□无

9.有医学装备购置决策程序。                       □有□无

10.单价在50万元及以上的医学装备有可行性论证。   □有□无

11.购置纳入国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证。

甲类：

⑴PET－CT/PET                        □有□无  □无此设备

⑵γ刀                               □有□无  □无此设备

⑶MM50                               □有□无  □无此设备

⑷质子治疗系统                       □有□无  □无此设备

⑸X线立体定向放射治疗系统            □有□无  □无此设备

⑹断层放射治疗系统                   □有□无  □无此设备

⑺306道脑磁图                        □有□无  □无此设备

⑻内窥镜手术器械控制系统             □有□无  □无此设备

乙类：

⑴CT                                 □有□无  □无此设备

⑵MRI                                □有□无  □无此设备

⑶DSA                                □有□无  □无此设备

⑷SPECT                              □有□无  □无此设备

⑸LA                                 □有□无  □无此设备

⑴查看医学装备配置相关资料。

⑵查看医学装备可行性认证。

⑶查看相关制度与程序。

⑷查看相应大型设备的配置许可证。

2.调查访谈：对主管医学装备的院领导或职能部门负责人进行访谈。

1.有根据全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码，建立的医学装备分类、分户电子账目，实行信息化管理。

2.有健全医学装备档案管理制度与完整的档案资料，单价在5万元及以上的医学装备按照集中统一管理的原则，作到档案齐全、账目明晰、帐物相符、完整准确。

2.有健全医学装备档案管理制度。                   □有□无

3.有完整的档案资料。                             □有□无

4.单价在5万元及以上的医学装备按照集中统一管理的原则，作到：

⑴档案齐全（主要包括申购资料、技术资料及使用维修资料等）

□是□否

⑵账目明晰                                       □是□否

⑶帐物相符                                       □是□否

⑷完整准确                                       □是□否

⑴到医学装备管理部门查看电脑中的电子账目。

⑵随机抽查账物相符情况。

2.资料查阅：到医学装备管理部门查看档案管理制度及各类档案资料。

有实施医学装备配置方案的全程监管和审计以及完整的相关资料。

2.对实施医学装备配置进行内部审计，有审计报告。    □有□无

⑴查看监管记录。

⑵查看审计报告。

（器械科）

有大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析。

1.有医学装备使用评价相关制度。

2.有大型医用设备使用、功能开发、社会效益、成本效益等分析评价。

2.有大型医用设备的分析评价。                     □有□无

3.大型医用设备分析评价包括以下内容：

⑴设备使用          □有□无   ⑵功能开发        □有□无

⑶社会效益          □有□无   ⑷成本效益        □有□无

分析评价报告提供给装备委员会并反馈到有关科室。

⑴提供给装备委员会  □是□否   ⑵反馈到有关科室  □是□否

1.分析评价报告涉及的问题得到改进。

2.分析评价报告的结果用于调整相关装备采购参考。

□是□否

2.分析评价报告的结果用于调整相关装备采购参考，有实例证明。

□是□否

1.有医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程。

2.有医学装备质量保障，医学装备须计（剂）量准确、安全防护、性能指标合格方可使用。

3.有生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医用设备等医学装备临床使用安全监测与报告制度。

4.有鼓励医学装备临床使用安全事件监测与报告的措施。

5.相关临床、医技使用部门与医学装备管理部门的人员均能知晓。

2.有医学装备临床使用安全控制工作流程。           □有□无

3.有风险管理的相关工作制度。                     □有□无

4.有风险管理的相关工作流程。                     □有□无

5.医学装备做到：

⑴计（剂）量准确   □是□否   ⑵有安全防护       □有□无

⑶性能指标合格     □是□否

6.有下列医学装备临床使用安全监测与报告制度，包括：

⑴生命支持类       □有□无   ⑵急救类           □有□无

⑶植入类           □有□无   ⑷辐射类           □有□无

⑸灭菌类           □有□无   ⑹大型医用设备等   □有□无

7.有鼓励医学装备临床使用安全事件监测与报告的措施。

                                            □有□无

8.相关临床、医技使用部门与医学装备管理部门的人员均能知晓。                                            

□是□否

⑴查看相关制度与流程。

⑵查看当地计量监督部门的相关报告。

⑶查看相关措施；

2.实地访视：现场查看安全防护情况。

3.调查访谈：随机抽查2-3名相关人员进行访谈。

1.主管部门建立医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈机制，根据风险程度，发布风险预警，暂停或终止高风险器械的使用。

2.及时向卫生行政部门和有关部门报告医疗器械临床使用安全事件，有完整的信息资料。

⑴分析             □有□无   ⑵评估             □有□无

⑶反馈             □有□无

2.根据风险程度，发布风险预警，暂停或终止高风险器械的使用，并有实例证明。                                   □有□无

3.及时向卫生行政部门和有关部门报告医疗器械临床使用安全事件，有完整的信息资料。                           □有□无

1.有对科室医疗器械临床使用安全管理的考核机制。

2.有医疗器械临床使用安全事件监测与报告的追踪分析资料。

□有□无

2.有对科室医疗器械临床使用安全管理的考核机制。   □有□无

（器械科、总务科）

放射与放疗等装备相关机房环境安全符合要求。

1.放射与放疗等装备的机房设计、建设、防护装修和设施符合安全、环保等有关要求。

2.机房显著位置有规范的警示标识。

3.医学装备管理部门与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施。

2.机房显著位置有规范的警示标识。                  □有□无

3.医学装备管理部门与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施。

                                              □是□否

2.调查访谈：随机抽查2-3名相关人员进行访谈。

医学装备管理部门对机房环境定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。

⑴每年至少一次     □是□否   ⑵有完整自查资料   □有□无

2.医学装备管理部门对机房环境定期监测，有完整的监测资料。

□是□否

有根据监测情况改进机房安全的措施并得到落实。

2.整改措施得到落实。                              □是□否

（器械科）

加强特殊装备技术安全管理。

1.特殊装备（如高压容器、放射装置等）具有生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。

2.特殊装备操作人员经过培训，具有相应的上岗资格。

2.特殊装备操作人员均经过培训：

⑴计划             □有□无   ⑵讲义或课件       □有□无

⑶签到             □有□无   ⑷效果评价         □有□无

3.特殊装备操作人员具有相应的上岗资格。           □是□否

⑴查看特殊装备相关的合格及许可证明；

⑵查看特殊装备操作人员的相关培训资料及上岗资格证。

装备管理部门对特殊装备定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。

⑴每年至少一次     □是□否   ⑵有完整自查资料   □有□无

2.医学装备管理部门对特殊装备定期进行监测：

⑴每年至少一次     □是□否   ⑵有完整监测资料   □有□无

有根据自查和监测情况改进特殊装备安全的措施并得到落实。

2.整改措施得到落实。                             □是□否

（器械科）

加强计量设备监测管理。

1.有计量设备监测管理的相关制度。

2.有计量设备清单、定期检测记录和维修记录等相关资料。

3.经检测的计量器具有计量检测合格标志，标志显示检测时间与登记记录一致。

2.有计量设备清单。                                □有□无

3.有定期检测记录。                                □有□无

4.有维修记录。                                    □有□无

5.经检测的计量器具有计量检测合格标志。            □有□无

6.标志显示检测时间与登记记录一致。                □是□否

2.实地访视：随机抽查计量器具检测合格标志。

为临床提供准确的计量设备，无因“计量错误”的原因所致的医疗安全事件。

2.调查访谈：向当地卫生行政管理部门调查了解。

医院使用的计量器具100%有计量检测合格标志，100%在有效期内。

2.100%在有效期内。                               □是□否

（器械科、临床医技科室）

建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，职能部门加强监管，提供咨询服务与技术指导。

1.有医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度与程序。

2.医疗设备操作人员经过相应设备操作培训。

3.医疗装备部门为临床合理使用医疗器械提供技术支持、业务指导、安全保障与咨询服务。

2.有培训和考核程序。                             □有□无

3.对医疗仪器设备使用人员操作进行培训，有：

⑴计划             □有□无   ⑵讲义或课件       □有□无

⑶签到             □有□无   ⑷效果评价         □有□无

4.医疗设备操作人员均经过相应的设备操作培训。     □是□否

5.医疗装备部门为临床合理使用医疗器械提供技术支持、业务指导、安全保障与咨询服务。                         □是□否

⑴查看相关制度和程序。

⑵查看设备操作培训资料。

⑶查看医疗装备部门岗位职责。

⑷查看提供相应支持、指导和服务的记录。

2.调查访谈：向临床、医技等相关科室了解情况。

1.有医疗设备操作手册并随设备存放，供方便查阅。

2.有设备操作人员的考核记录。

3.装备管理部门对设备使用情况定期监管，提供技术服务和咨询指导。

2.有设备操作人员的考核记录。                      □有□无

3.装备管理部门对设备使用情况定期进行监管，有监管记录。

□有□无

4.装备管理部门为设备使用科室提供技术服务和咨询指导。

□是□否

2.资料查阅：

⑴查看相应的考核、监管记录。

⑵查看提供相应技术指导和咨询服务的记录。

3.调查访谈：向临床、医技等相关科室了解情况。

职能部门根据监管和考核情况对全院设备操作和维护情况的分析报告，规范使用，减少误操作，提高设备的使用周期。

2.有规范使用、减少误操作的整改措施。              □有□无

3.设备的使用周期得到提高。                        □是□否

（器械科）

建立保障装备的管理制度与规范。

1.有保障医学装备使用管理相关制度和规范。

2.医学装备管理部门对医学装备实行统一的保障（保养、维修、校验、强检）管理，并指导操作人员履行日常保养和维护。

3.有全院装备清单和具体保障要求与规范。

2.医学装备管理部门对医学装备实行统一的保障管理，具体包括：

⑴保养管理         □是□否   ⑵维修管理         □是□否

⑶校验管理         □是□否   ⑷强检管理         □是□否

⑸指导操作人员履行日常保养和维护                 □是□否

3.有全院装备清单。                                □有□无

4.有具体保障要求与规范。                          □有□无

⑴查看医院相关制度与职责。

⑵查看装备清单。

⑶查看保障要求与相应规范。

1.有医学装备保障情况的登记资料，信息真实、完整、准确。

2.有医学装备故障维修情况的分析报告，用于指导装备的规范使用。

2.登记资料信息真实、完整、准确。                 □是□否

3.有医学装备故障维修情况的分析报告。             □有□无

4.分析报告用于指导装备的规范使用。               □是□否

⑴查看登记资料；

⑵查看分析报告；

⑶查看分析报告用于指导装备的规范使用的证明材料（有实例）。

有根据对装备使用监管分析提出整改措施并得到落实。

2.整改措施得到落实。                              □是□否

1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。

2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。

2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。  □是□否

2.实地访视：到各科室现场查看急救类、生命支持类装备的状态。

职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。

急救类、生命支持类装备始终保持在待用状态。

（器械科）

建立全院保障装备应急调配机制。

1.建立医学装备应急预案的应急管理程序，装备故障时有紧急替代流程。

2.优先保障急救类、生命支持类装备的应急调配。

3.医务人员知晓医疗装备应急管理与替代程序。

⑴备用储备        □有□无   ⑵待用状态          □有□无

⑶24小时值班     □有□无   ⑷技术能力合格      □有□无

2.装备故障时有紧急替代流程。                      □是□否

3.有优先保障急救类、生命支持类装备的应急调配相关制度或规定。                                              □有□无

4.医务人员知晓医疗装备应急管理与替代程序。        □是□否

2.调查访谈：随机抽查2-3名医务人员进行访谈。

有装备应急调配演练和监管。

2.对装备应急调配进行监管，有监管记录。           □有□无

⑴查看演练相关资料。

⑵查看监管记录。

有根据监管提出整改措施并得到落实。

2.整改措施得到落实。                             □是□否

（药剂科、临床科室）

加强医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理。

1.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理制度与程序以及相关记录（采购记录、溯源管理、储存管理、档案管理、销毁记录等）。

2.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的采购记录管理。采购记录内容应当包括企业名称、产品名称、原产地、规格型号、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期、采购日期等，确保能够追溯至每批产品的进货来源。

3.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的使用程序与记录。

4.有不良事件监测与报告制度与程序。

2.有一次性使用无菌器械管理制度与程序。           □有□无

3.有医用耗材（包括植入类耗材）及一次性使用无菌器械的相关记录，包括：

⑴采购记录         □有□无   ⑵溯源登记         □有□无

⑶储存登记         □有□无   ⑷档案资料         □有□无

⑸销毁记录         □有□无

4.上述采购记录中的内容包括：

⑴企业名称         □是□否   ⑵产品名称         □是□否

⑶原产地           □是□否   ⑷规格型号         □是□否

⑸产品数量         □是□否   ⑹生产批号         □是□否

⑺灭菌批号         □是□否   ⑻产品有效期       □是□否

⑼采购日期         □是□否

5.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的使用程序。                                             □有□无

6.有植入类耗材的使用记录。                       □有□无

7.植入类耗材条形码要粘贴在病历内。               □是□否

8.有一次性使用无菌器械的使用记录。               □有□无

9.有不良事件监测与报告制度。                     □有□无

10.有不良事件监测与报告程序。                    □有□无

1.主管部门职责明确，对高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械采购与使用情况监督检查。

2.有鼓励相关不良事件监测与报告措施和报告记录。

2.高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械采购与使用情况进行监督检查，有监查记录。                   □是□否

3.有鼓励相关不良事件监测与报告措施。             □有□无

4.有不良事件的报告记录。                         □有□无

⑴查看主管部门的工作职责。

⑵查看监查记录。

⑶查看鼓励措施及报告记录。

有监管情况与不良事件的分析报告，有改进措施并得到落实。

2.有应对不良事件的整改措施。                     □有□无

3.整改措施得到落实。                             □是□否

⑴查看分析报告及整改措施。

⑵查看整改措施得到落实的相关证明资料。

（器械科）

成立医学装备质量与安全管理小组。建立质量与安全指标，能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果记录。

1.由科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗装备的质量和安全管理。

2.有保证服务质量的相关文件，包括岗位职责，继续教育，医学装备的管理、使用、维修，安全防护管理相关制度，医学装备意外应急管理等相关制度。

3.医学装备部门有明确的质量与安全指标。

4.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

⑴由下列人员组成：

①科主任            □是□否  ②工程师           □是□否

③具备资质的质量控制人员                         □是□否

⑵职责：负责医疗装备的质量和安全管理。           □是□否

2.有保证服务质量的相关文件，包括：

⑴岗位职责          □有□无  ⑵继续教育制度     □有□无

⑶医学装备管理制度  □有□无  ⑷医学装备使用制度 □有□无

⑸医学装备维修制度  □有□无  ⑹安全防护管理制度 □有□无

⑺医学装备意外应急管理制度                       □有□无

3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。         □是□否

4..医学装备部门有明确的质量与安全指标。            □有□无

⑴查看相应人员资格证书。

⑵查看岗位职责及相关制度。

2.调查访谈：随机抽查2-3名相关人员进行访谈。

1.有从事医学装备质量和安全管理员工的质量管理基本知识和基本技能培训与教育。

2.有落实各项规章、制度、规范等管理文件的监管与分析。

3.科室能开展定期评价活动，解读评价结果。

⑴计划             □有□无   ⑵讲义或课件       □有□无

⑶签到             □有□无   ⑷效果评价         □有□无

2.有落实各项规章、制度、规范等管理文件的监管记录。□有□无

3.有落实各项规章、制度、规范等管理文件的情况分析。□有□无

4.科室能开展定期评价活动，解读评价结果。             □是□否

⑴查看培训与教育的相关资料。

⑵查看监管记录及分析。

1.根据实际情况变化及时修订相应的制度，并有培训、试用、再完善的程序。

2.对存在问题与缺陷有改进措施及落实情况评价。

2.有培训、试用、再完善的程序。                    □有□无

3.对存在问题与缺陷有改进措施及落实情况评价。        □是□否

（院办、财务科）

医院有信息公开管理部门、工作制度与程序。

1.医院有信息公开工作制度与程序。

2.有“院务公开领导小组”，有指定部门负责院务公开工作，有明确的工作职责。

3.信息公开工作部门人员熟悉信息公开相关法律、法规、规章和工作制度、岗位职责、处理程序。

2.有信息公开程序。                                □有□无

3.有“院务公开领导小组”机构。                    □有□无

4.有指定部门负责院务公开工作。                    □有□无

5.有明确的工作职责。                              □有□无

6.信息公开工作部门人员熟悉信息公开相关法律、法规、规章和工作制度、岗位职责、处理程序。                      □是□否

2.调查访谈：对相关人员进行访谈。

1.院务公开纳入年度工作目标管理

2.根据实施情况，及时更新信息公开制度及流程。

2.及时更新信息公开制度。                          □是□否

3.及时更新信息公开流程。                          □是□否

1.有院务公开的考评资料和改进措施。

2.多部门协作机制有效，保证工作持续改进。

2.有院务公开工作的改进措施。                      □有□无

3.建立有效的多部门协作机制。                      □是□否

4.院务公开工作得到持续改进，有持续改进相关证明材料。

□是□否

（院办、财务科、药剂科）

按照有关规定，明确应当公开的信息。

向社会公开的主要内容有：医院资质信息、医疗质量、医疗服务价格和收费信息、便民措施、集中采购招标、行业作风建设情况等。

⑴医院资质信息     □有□无   ⑵医疗质量         □有□无

⑶医疗服务价格     □有□无   ⑷收费信息         □有□无

⑸便民措施         □有□无   ⑹集中采购招标     □有□无

⑺行业作风建设情况 □有□无

有相关资料证实上述信息已经按照要求予以公开。

信息公开工作部门对公开的信息进行监管，及时更新有关信息。

⑴监管记录         □有□无   ⑵整改措施         □有□无

⑶反馈             □有□无   ⑷持续改进         □有□无

2.信息公开工作部门对公开的信息及时进行更新。      □是□否

（财务科、各护理单元）

向患者提供查询服务或提供费用清单。

向患者提供医疗服务中所使用的药品、血液及其制品、医用耗材和接受医疗服务的名称、数量、单价、金额及医疗总费用等情况的查询服务或提供相应的费用清单。

⑴医疗服务中所使用的：

①药品（名称、数量、单价、金额）                 □是□否

②血液及其制品（名称、数量、单价、金额）         □是□否

③医用耗材（名称、数量、单价、金额）             □是□否

④医疗服务（名称、数量、单价、金额)              □是□否

⑵医疗总费用。                                   □是□否

2.向患者提供相应的费用清单。                     □是□否

有相关资料证实上述规定已经执行。

患者对提供的服务满意度高。

（院办、信息科）

通过便于公众知晓的方式公开信息。

有便于公众知晓的多种方式公开信息，如医院网站、公告或者公开发行的信息专刊、广播、电视、报刊等新闻媒体、信息公开服务、监督热线电话、单位的公共查阅室、资料索取点、信息公开栏、信息亭、电子屏幕、电子触摸屏等场所或设施等。

□有□无

2.公开方式有：

□医院网站               □公告

□公开发行的信息专刊     □广播

□电视                   □报刊等新闻媒体

□信息公开服务           □监督热线电话

□公共查阅室             □资料索取点

□信息公开栏             □信息亭

□电子屏幕               □电子触摸屏

□其它                        

有对于公开方式与公开内容的效果评价和社会评价调查。

2.有对于公开方式与公开内容的社会评价调查。        □有□无

社会评价对公开方式与公开内容满意。

2.社会评价对公开内容满意。                       □是□否

（院办）

院务公开内容完整，信息发布及时。

院务公开内容明确，至少有以下项目：医院重大决策事项、运营管理、人事管理、领导班子和党风廉政建设情况等。

⑴医院重大决策事项  □有□无   ⑵运营管理        □有□无

⑶人事管理          □有□无   ⑷领导班子建设    □有□无

⑸党风廉政建设      □有□无

有完整的信息发布登记。

院务公开内容符合要求，信息发布及时、真实、准确。

2.信息发布真实。                                 □是□否

3.信息发布准确。                                 □是□否

（院办）

广大职工充分行使民主权利，积极参与院务公开。

1.有多种形式方便职工获取公开的信息。

2.鼓励职工监督院务公开工作，通过座谈会、网络信息交流、职代会等多种途径听取职工意见。

2.有鼓励职工监督院务公开工作的措施。             □有□无

3.能够采取不少于多种途径听取职工意见。           □是□否

通过的途径有：

□座谈会  □网络信息交流

□职代会  □其它              

2.资料查阅：查看相应的鼓励措施。

3.调查访谈：对部门主管和3-5名职工进行访谈,了解听取职工意见的途径有哪些。

有院务公开的效果评价，改进院务公开工作。

2.持续改进。                                     □是□否

通过征求和收集职工对公开信息具体内容的意见与建议，改进医院管理工作。

2.通过收集的意见与建议使医院管理工作得到持续改进。□是□否

（院办、临床医技科室）

医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。

1.有定期收集院内、外对医院服务意见和建议的相关制度和多种渠道。

2.有指定部门负责本项工作，职责明确。

⑴相关制度         □有□无   ⑵多种渠道         □是□否

2.有指定部门负责本项工作。                       □有□无

3.职责明确。                                     □是□否

主管部门对所收集的意见和建议进行分析和反馈，有持续改进措施并得到落实。

⑴分析             □有□无   ⑵反馈             □有□无

⑶改进措施         □有□无

2.改进措施得到落实。                             □是□否

持续改进有成效。

(院办）

根据患者的服务流程，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。

1.建立社会满意度测评指标体系并开展社会评价活动。

2.有指定的主管部门负责本项工作，职责明确。

2.开展社会评价活动。                             □是□否

3.有指定的主管部门负责本项工作 。                □有□无

4.职责明确。                                     □是□否

对社会评价活动结果进行分析和反馈，有改进措施并得到落实。

⑴分析             □是□否   ⑵反馈             □是□否

⑶有改进措施       □有□无

2.措施得到落实。                                 □是□否

持续改进有成效，不断提高满意度。

2010年满意度               

2011年满意度               

2012年满意度               

⑴查看相关资料和记录。

⑵查看近三年满意度统计表。

（院办）

建立社会评价质量控制体系与数据库，确保社会评价结果的客观公正。

1.建立社会评价的质量控制体系与数据库。

2.社会评价方案设计科学，有质量控制措施，确保社会评价结果的客观公正。

3.有指定的部门负责本项工作，职责明确。

2.建立社会评价数据库。                            □是□否

3.社会评价方案设计科学。                          □是□否

4.有质量控制措施。                                □有□无

5.社会评价结果客观公正。                          □是□否

6.有指定的部门负责本项工作。                      □有□无

7.职责明确。                                      □是□否

1.资料查阅：查看相关资料和记录。

1.有数据库管理和应用的相关制度。

2.充分运用数据分析，评价和改进医院工作。

2.运用数据进行：

⑴分析             □是□否   ⑵评价              □是□否

3.医院工作得到改进。                              □是□否

⑴查看近几年数据资料。

⑵查看相关证明材料。

开展第三方社会调查与评价。