| 建设工程质量事故调（勘）查记录 | ||||
| 编号××× | ||||
| 工程名称 | ××工程 | 日期 | ××××年×月×日 | |
| 调（勘）查时间 | ××××年××月××日××时××分至××时××分 | |||
| 调（勘）查地点） | ××区××（工程项目所在地 | |||
| 参加人员 | 单位 | 姓名 | 职务 | 电话 |
| 被调查人 | ×××建筑工程公司 | ××× | 项目经理 | ××× |
| 陪同调（勘）查人员 | ××× | ××× | 施工员 | ××× |
| ××× | ××× | 质检员 | ××× | |
| 调（勘）查记录 | ××××年××月××日在进行六层柱混凝土施工时，由于振捣工没有按照混凝土振捣操作规程操作，致使六层①/轴交接处一根柱混凝土造成漏筋、孔洞等质量缺陷 | |||
| 现场证物照片 | 有□无共×张共×页 | |||
| 事故证据资料 | 有□无共×条共×页 | |||
| 被调查人签字 | ××× | 调（勘）查人 | ××× | |
