省级有关部门颁发的特种作业证书换证申请表
| 姓名 | 性别 | 文化程度 | 贴 照 片 处 | ||||
| 联系电话 | 专业工龄 | 身体状况 | |||||
| 身份证号 | |||||||
| 工作单位 | 邮编 | ||||||
| 申报特种作业工种 | 原发证日期 | ||||||
| 原操作证号 | |||||||
| 原发证单位 | |||||||
| 工 作 经 历 | |||||||
| 审 核 意 见 | 所在单位意见 （盖章） | 考核基地意见 （盖章） | |||||
附件3：
宜兴市建筑施工特种作业人员体检表
| 姓名 | 性别 | 年龄 | 照 片 | |||||||||||
| 申报 工种 | 本工种 工龄 | 身份 证号 | ||||||||||||
| 工作 单位 | 联系 电话 | |||||||||||||
| 眼科 | 病史 | 医师意见： 签字： | ||||||||||||
| 视力 | 左 | 矫正视力 | 左 | 有无 色盲 | ||||||||||
| 右 | 右 | |||||||||||||
| 耳科 | 病史 | 医师意见： 签字： | ||||||||||||
| 左 | 右 | |||||||||||||
| 内科 | 病史 | 医师意见： 签字： | ||||||||||||
| 血压 | 心 脏 | |||||||||||||
| 神经 精神 科 | 病史 | 医师意见： 签字： | ||||||||||||
| 检查 | ||||||||||||||
| 外科 | 病史 | 医师意见： 签字： | ||||||||||||
| 身高 | 厘米 | 四肢 运动功能 | ||||||||||||
| 双手 | 左： | 躯干 及颈部 | ||||||||||||
| 右： | ||||||||||||||
| 诊断结论： 体检医生（名章） 二级乙等以上体检医院（盖章） 申请体检人签名 年 月 日 | ||||||||||||||
证明材料应具备内容
一、体检医院
体检医院必须是二级乙等以上医院
二、体检内容及合格标准
（一）外科:
1、身高: 150厘米以上；
2、上肢: 双手拇指健全,每只手其他指必须有三指健全,肢体和手指运动功能正常；
3、下肢: 运动功能正常；
4、躯干、颈部: 无运动功能障碍。
(二) 眼科(视力): 无色盲，两眼裸视力或矫正视力应当达到对数视力表4.9以上；
(三) 耳科（听力）：无听觉障碍，两耳能分别辨别声音方向。
（四）内科：
1、心脏：无心脏病；
2、血压：不得患有高血压。
（五）神经精神科：无精神病、癫痫病、震颤麻痹、癔病、突发性昏厥症和眩晕症等影响肢体活动的神经系统疾病。
三、二级乙等以上体检医院公章和体检医生名章
四、申请体检人签字
附件2：
省级有关部门颁发的特种作业证书换证申请汇总表
申请单位（章）： 申请时间： 年 月 日
| 序号 | 申请 工种 | 申请人 姓 名 | 性别 | 身份证号码 | 学历 | 原发证 部 门 | 原证书号码 | 原发证日期 | 备注 |
| 1 | |||||||||
| 2 | |||||||||
| 3 | |||||||||
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