[摘要] 目的 了解护理记录中的缺陷问题，分析其影响因素，并提出护理对策，使其更加符合《医疗事故处理条例》对护理记录书写的规范和要求，减少医疗纠纷，提高护理记录质量。方法 对随机抽取的780份护理记录单进行逐项检查，将其主要缺陷进行统计分析。结果 查出缺陷226处。包括出入量记录、用药记录、病情观察及描述缺陷。护理计划的制订实施及效果评价。管道护理记录等缺陷。对策 加强对护士法律知识及专业知识培训，制订护理记录单质控标准，提出改进措施，加强质量监控，确保护理文书规范化，以防护理纠纷的发生。

[关键词] 护理记录；缺陷；护理对策

护理文书是医疗文书的一部分，是医院和患者重要的档案资料，也是医学护理学科研、教学和有关法律事务上的重要资料之一[1]。在《医疗事故处理条例》颁布实施后，护理记录已作为举证的重要客观资料，因此，对护理记录的准确性提出了更高的要求。为了解护理记录中存在的主要缺陷问题，进行调查分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 随机抽取2007年3月至2008年2月13个病区出院病历，每病区每月5份，共计780份，以《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范（试行）》的有关规定为检查标准，对780份病历中护理记录单进行检查，一处问题记缺陷一次，780份护理记录单中，查出缺陷226处，并将发现的缺陷及时反馈到病区改正。一共缺陷情况见表1。

2 缺陷分析

2.1 法律观念淡薄，缺乏保护意识。如没有按要求测量或漏记体温、呼吸血压；患者外出检查，返回医院未及时记录，造成护理记录的不完善，都是因为护士未充分认识到记录在医疗纠分举证中的重要作用。有时护士为保持页面清洁和应对检查，记录内容有刮痕、涂改，书写内容前后不符，这些都是缺乏法律意识和自我保护意识所致，一旦发生纠纷，将在可信度上大打折扣[2]。

2.2 责任心不强，记录不完善。护理记录的准确性要求书写内容符合医疗护理的实际过程。护士对书写护理记录单不够重视，个别护士只注重实际操作，而对护理记录单的书写马马虎虎，没有认识到如果记录不认真，一旦发生护患纠纷，在法庭上就可能出现举证不力。如眉栏填写不完整，出入量记录不准确或错误，吸氧无记录流量，留置导尿患者拔除尿管后无记录排尿情况，护理计划实施后无记录等，是护理记录在真实性方面的缺陷。

2.3 病情观察描述不确切。观察病情是护理工作的一项重要内容，及时准确的病情观察及描述能为患者的诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据。该项缺陷主要表现在对患者的病情观察描述未能突出重点。体现专科特点，如下肢骨折石膏固定患者，无患者末梢血运情况记录；未体现病情的发展变化，如术前留置导尿的患者术毕返房接收记录无留置尿管情况记录等。

2.4 护理记录不及时，医护记录不相符。危重患者医嘱首次记录不完善，停止时又未记录，原因是工作作风不严谨，护理记录不及时，将会使护理人员处于被动[3]。

2.5 业务不熟练，书写能力欠佳。医院新进护理人员多，有些护士能正确执行工作中一些基本的护理常规、护理措施，但记录时不全面，书写内容过于简单，缺乏分析问题的能力，不能正确地应用医学术语，缺乏书写护理记录的基本功和必要的专科理论知识，不了解观察的重点，未能真正理解护理记录的作用及意义。

3 护理对策

3.1 加强业务培训，提高书写水平。加强护理记录的规范化培训，护士长利用晨会或科内业务学习等形式给予指导，使护理人员认识到出现错误的原因和后果，并强调护理人员在工作中要加强自律，严格依照《病历书写基本规范（试行）》要求书写，使护理记录单及时、完整、客观有效，并与医生病程记录相吻合，重视医疗护理文书的一体化。

3.2 加强督查力度，层层把关。采取自查，护理质控组长、护士长及护理部逐级检查的方式对记录单质量进行监控。要求护士把好自我书写、自我控制、自我完善关，遇有模棱两可的问题及时请教，科室质控组长每周对护理记录单进行全面检查，护士长每天对护理单进行抽查，并对出院护理记录进行终末质量检查，对发现的问题及时反馈给当事人亲自改正。以强化记忆，利于提高。护理部每月组织护理文书组对护理记录进行全面的终末质量检查，以保证书写的科学性、完整性及真实性。

3.3 强化教学意识，提高带教水平。注重带教教师的专业水平，规范带教方法，制定带教计划。指导低年资护士严格执行《病历书写基本规范（试行）》，认真学习《医疗事故处理条例》，严管理，严要求，加大执行护理常规及制度的力度。加强医学基础知识及专科知识培训，对于出现的护理缺陷要认识到缺陷所在，以养成严谨的工作作风。同时要不断学习，补充新的知识和技能。

3.4 培养沟通能力，掌握准确资料。注意培养护士与患者的沟通能力，使其掌握与患者的沟通技巧，以搜集准确的临床第一资料，为完善护理记录打下良好的基础。

3.5 针对问题，制订标准。提出整改措施。

对存在问题，召开质控会讨论分析，提出改进措施。如：对要求记录引流量及尿量的均用量杯计量，以保证其准确性；对由其他科室转入患者，要求详细写好接收记录；病情观察必须全面，及时又抓住重点，保证与医嘱相符，同时体现病情的发展、变化与转归；经常阅读病历，了解治疗措施，及时修改护理计划，正确实施计划，并注意效果评价。

综上所述，通过对护理记录单有计划的检查指导，护理人员对记录中存在的问题有更深的认识，针对性地采取有效的改进措施，提高护理记录的内涵质量，体现护理记录的客观性、真实性、准确性、及时性，减少医疗事故的隐患。

[ 参 考 文 献 ]

[1] 刘全,喜主编.医疗文书规范与管理.河南科学技术出版社, 2001:187.

[2] 董彩琴,李建新.基层医院护理记录现状调查与对策.护理研究，2004，18（9）:16 .

[3] 徐思琴,叶丽花,蒋小燕. 从法律角度分析护理记录缺陷及对策.南方护理学报，2002，9:72-73 . 下载本文