一、申请单位的名称：

1、申请单位名称：

2、申请单位基本状况：

3、申请人姓名：

4、申请人基本状况：

二、法人代表：

身份证号码：

电话：

三、所在地域人口、经济和社会发展等概略；

党的 19 大报告明确提出全面建设小康社会的雄伟目标，广大人民民众既需要物质上的小康， 也更需要精神上的小康。 没有居民的健康就没有居民的小康。所以，在辖区居民的激烈号召下，也为了适应医疗局势，更加认识决人民民众看病难、看病远等实质问题，改良居民的基本医疗保健和初级医疗状况， 我们成立了卫生观察小组而且联

合了有关领导对辖区进行了实地观察，    现将详细状况报告以下：

现制定在尖草坪区北宫一带成立社区卫生服务站，其性质为集

人。社区卫生服务站周边经济条件较好，居民步行    10 分钟可抵达，

方便就医，社区卫生服务站转诊条件便利，医疗资源及卫生资源良

好。且社区卫生服务站价钱便宜，服务热忱周祥，深受居民欢迎。

四、所在地域医疗资源散布状况及医疗服务需求剖析；

当前，社区邻近无大型医院，居民就医困难，看病常常要走半小时以上，为方便居民的医疗要求，依据卫生局的要求，社区居民的需

求及重病到医院，小病在社区的便民理念，拟成立    社区卫

生服务站。

五、拟设置医疗机构名称、选址、功能、任务及服务半径；

1 拟设置医疗机构名称：

2拟设置医疗机构地点：

3拟设置卫生服务站的功能及任务

（1）、展开社区居民入户健康检查、成立健康档案、进行社区健康诊断、拟订社区主要健康问题的干涉计划并展开慢性病非传染性病的规范管理。

（2）、按期进行健康教育：针对社区主要健康问题，明确社区健康教育要点对象，主要内容及适合方式。配合展开免疫接种、无偿献血、禁毒及控烟等宣传、教育。

（3）、传得病、地方病的预防控制：履行法定传得病的登记与报告制度，并辅助展开漏报检查，指导恢复期病人按期复查并随访，展开计划免疫等免疫接种工作，特别是小孩预防接种、应急接种和加强免疫，负责统计、报告、发生疑似异样反响、报告并检测突发公共卫惹祸件，并辅助上司医疗部门合理处理。

（4）、慢性病预防控制：展开健康指导、行为干涉。展开高危人群和要点慢性病筛查，对要点慢性病非传染性疾病的病人实行规范的管理，要点是六种慢性病（冠芥蒂、高血压病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性堵塞性肺部疾病、脑血管病） 。

（5）、精神卫生服务：展开精神卫生咨询、宣传与教育，初期发现精神疾患，依据需要实时转诊，实行精神病的社区管理。

（6）、妇女保健：展开婚前卫生咨询与指导，供给孕前保健，孕产期保健、更年期保健、配合上司医疗机构展开妇科疾病的筛查。

（7）、小孩保健：展开重生儿期保健、婴少儿期保健、学龄前

期保健、学龄前保健，成立小孩保健手册，进行生长发育测评及健康体检，辅助对辖区内托幼机构进行卫生保健指导。

（8）、老年保健：认识社区老年人的基本状况和健康状况，指导老年人进行疾病预防和自我保健，进专家庭访视、指导不测损害的预防、自救和他救。

（9）、残疾人痊愈指导和痊愈训练：认识残疾人的基本状况和痊愈需求供给痊愈治疗疗和咨询。

（10）、卫生信息管理：负责辖区内社区卫生服务信息资料的采集、整理、统计与剖析。

（11）、供给以下基本医疗服务：一般常有病、多发病治疗，社区现场应急救护，供给出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服

务，展开临终关心服务。

（12）、与所在地区内大型综合医院签订合作关系展开双向转诊

服务。

拟设置医疗机构性质：非办非营利性。

服务地区：    社区

六、社区卫生服务站的基本状况

（一）设置科室：全科诊室、治疗室、处理室、预防保健室、健

康信息管理室

（二）诊断项目：全科医疗、中医、痊愈医疗、预防保健、健康

咨询等。

服务时间：上午    8 点-下午 4:30 点，节假日照旧

（三）社区卫生服务站设有察看床    2 张、静点椅 10 张，内设 40

平方米的健康教育室，可容纳数    10 人进行每周多次健康教育讲座。

七、组织机构、社区卫生服务站系社区卫生服务中心一体化管

理，下设临床，保    健，信息管理等科室。

八、人员装备：

社区卫生服务站装备副主任医师 1 人，主治医师 2 人，中西医联合医师 1 人，护士 3 人，收款员 1 人，药师 2 人，人员也可由社区卫生服务中心一致分配。服务站人员进行一致培训，并与中心一起实行绩效查核。

九、医疗仪器、设备装备医疗仪器装备：

服务站备居心电图机、血糖仪、电冰箱、恒温箱、药品柜、中药饮片调剂、观片灯、诊断床、治疗车、急救车、疫苗标牌、紫外

线灯、冷藏包、痊愈理疗设备、脉诊、针灸设备、听诊器、血压计、体重身高计、出诊箱、听（视）力测查工具、健康教育影像设备、电脑及打印设备、电话等。

十、与其余医疗机构的关系和影响设置

社区卫生服务站与    社区卫生服务中

心系一体化管理，并与    医院成立医联体，进行双向转诊，

为居民的就医服务供给方便

十一、污水、污物、粪便办理方案；

1.对诊所的污水办理，加强污水办理设备的管理。严格污水排放制度，除去污水公害。达到国家二级排放标准，而后排入市政排污系统。

2.对诊所的污物主要有医疗垃圾， 医用荒弃物， (一次性用品，

敷料等 )，采纳分类采集，分类办理的方法：

(1)设置采集容器，容器做到加盖，消毒，关闭。

(2)一次性用品采纳毁型， 消毒的方法，按卫生局规定集中收

集办理。

(3)生活垃圾经办理后，送到环卫部门一致指定的地方集中

办理。

(4)粪便办理，按标准施工，无害化办理排放。十二、通信、供电、上下水道、消防设备及通信状况：

供电：供电由    供电局一致供电。

供水：上下水道由    自来水企业供给并负责保护。

消防：消防由市消防大队一致检验， 并按要求备有防火通道及灭火器。

通信：采纳有线电话及挪动通信，便于患者联系交流。同时设置咨询电话

十三、资本根源、投资方式、投资总数

社区服务生服务站总投入    50 万元。

十四、拟设社区卫生服务站五年内的成本效益展望剖析：

服务站开设此后展望年门诊量    3000-5000 人次，年业务总收入

为 30~50 万之间。诊断人次及业务收入应逐年递加。每年的薪资性支出，药品支出，设备更新支出，办公支出及第四年后的税进出出，总支出在年 8-10 万。 2 年进出保持均衡或略亏。

服务站成立后发展远景极为可观，一年内估计对辖区居民达成筛查登记。掌握动向资料、剖析本社区各样慢性病发展规律并

采纳相应干涉举措、供给六位一体服务。扩大社区卫生服务站著名

度，形成良性循环。此后我们将依据国家及省市社区卫生服务指导

规范，持续完美社区建设，为辖区居民供给优良的卫生服务，经过

健康促使、提升人群健康水平、改良生活质量，打造一个拥有健康

人群、健康环境的健康社区。

申请人：

20XX年1月8日下载本文