工程名称：
建设单位：
竣工日期：
建设工程竣工验收质量认定报告
（建 设 单 位）
| 工程名称 | 工程地点 | |||||
| 开工日期 | 竣工日期 | 验收日期 | ||||
| 执行基本建设程序情况 | ||||||
| 勘察、设计 监理单位履行质量责任的义务情况 | ||||||
| 施工单位质量安全管理情况 | ||||||
| 竣工验收组织情况 | ||||||
| 质量综合评价 | ||||||
建设单位代表（签字）： （公章）
建设单位法人（签字）： 年 月 日
填表说明：
| 执 行 基 本建 设 程 序情 况 | 基本建设程序一般包括①项目建设书—②可行性研究—③立项审批—④规制审批—⑤勘察—⑥设计—⑦施工—⑧验收和交付。 施工阶段主要是：招标投标、合同签订、施工图审查、质量监督登记、施工许可等内容 本栏填写执行以上程序的概况 |
| 勘察、设计 监 理 单 位履 行 质 量责 任 的 义务 情 况 | 1、勘察、设计、监理单位是否取得相应等级资质证书，并在具资质等级许可的范围内承揽工程，是否转包或违法分包或转让所承揽工程及任务。 2、勘察、设计单位是否按照工程建设强制性标准进行勘察、设计、注册建筑师、注册结构工程师等注册执业人员是否在设计文件上签字。 3、设计单位在设计文件中选用的建筑构配件和设备，其质量是否符合国家规定标准。 4、勘察、设计单位是否参加基础，结构验收并答署质量认可文件，是否参加质量问题处理。 5、工程监理单位是否选派具备相应资格的总监理工程师和监理工程进场，并采取旁站、巡视和平行检验等形式，对工程实施监理。 |
| 施 工 单 位质 量 安 全管 理 情 况 | 一、质量管理情况：1、是否建立健全施工质量责任制，严格工序管理，作好隐蔽工程的质量检查和记录，隐蔽工程是否经监理单位复查；2、是否按照设计图纸和施工技术标准施工；3、是否对建筑材料、建筑构配件、设备和商品混凝土进行检验，是否实行见证取样。 二、安全管理情况：1、是否编制安全施工组织设计，是否实行封闭施工；2、是否实行安全生产责任制度，是否为从事危险作业的职工办理意外伤害保险，支付保险费；3、是否执行安全事故伤亡快报制度 |
| 竣 工 验 收组 织 情 况 | 建设 、勘察、设计、监理、施工等工程质量责任主体方工程项目负责人、技术负责人及单位法人是否到场，并答暑质量认可文件。 |
| 质 量 综 合评 价 | 对质量情况作小结，并明确是否同意验收 |
（勘察单位）
| 工程名称 | 工程地点 | ||
| 勘察单位 | |||
| 勘察文件执行国家强制性标准情况 | |||
| 本工程实际地质情况评价 | |||
| 本工程地基持力层情况评价 | |||
| 本工程基础选型及施工情况评价 | |||
勘察项目负责人（签字）： （公章）
勘察技术负责人（签字）：
勘察单位法人（签字）： 年 月 日
填表说明：
| 勘察文件执行国家强制性标准情况 | 是否严格执行国家强制性标准，勘察文件是否有个别或局部不符合国家强制性标准情况，若有，注明处理依据及结果。 |
| 本工程实际地质情况评价 | 参加基础验槽，对 开挖后地质情况作综合评价，地质情况是否与勘察文件相符 |
| 本工程地基持力层情况评价 | 地基持力层是否达到勘察报告提供的地载力要求，基底处理（含地基加固方案）是否可行。 |
| 本工程基础选型及施工情况评价 | 根据地质情况对设计单位基础选型作综合评价或建议。 |
（设计单位）
| 工程名称 | 工程地点 | ||
| 设计单位 | |||
| 设计文件执行国家强制性标准情况 | |||
| 本工程施工过程中重大设计修改 | |||
| 本工程施工是否符合符合设计要求 | |||
设计项目负责人（签字）： （公章）
设计技术负责人（签字）：
设计 单位法人（签字）： 年 月 日
填表说明：
| 设计文件执行国家强制性标准情况 | 本工程设计是否严格执行国家强制性标准，是否在个别构件或部位与强制性标准有差异之处，若有，注明处理依据及结果。 |
| 本工程施工过程中重大设计修改 | 本工程施工过程中是否出现重大的设计修改或因施工等原因造成局部加固。重大设计修改是否由建设单位报经设计审查机构审查后实施。 |
| 本工程施工是否符合设计要求 | 1、本工程使用功能是否达到设计要求。 2、参加阶段验收、中间验收及竣工验收检查，对工程总体质量作综合评价 |
（监理单位）
| 工程名称 | 工程地点 | ||
| 监理单位 | |||
| 质量保证资料审查情况 | |||
| 监理工作情况简介 | |||
| 质量评估意见 | |||
监理工程师（签字）： （公章）
总监理工程师（签字）：
监理单位法人（签字）： 年 月 日
| 质量保证资料审查情况 | 1、是否按照《贵州省建设工程档案管理暂行规定》收集、整理。 2、是否齐全。 3、是否能完整地体现工程实际质量情况。 |
| 监理工作情况简介 | 1、是否依照国家法律、法规以及有关技术标准、设计文件和建设工程承包合同。 2、监理工作的组织及主要质保措施简述。 |
| 质量评估意见 | 1、基础质量情况； 2、主体质量情况； 3、单位工程质量评估情况。 (详细见质量评估报告，本栏仅填写结论性意见) |
建设工程竣工验收质量认定报告
（施工单位）
| 工程名称 | 工程地点 | |||||
| 开工日期 | 竣工日期 | 验收日期 | ||||
| 施工单位 | ||||||
| 质量保证资料情况 | ||||||
| 施工情况简介 | ||||||
| 质量事故及处理 | ||||||
| 安全事故及处理 | ||||||
| 质量评价 | ||||||
项目经理（签字）： （公章）
施工单位法人（签字）： 年 月 日
填表说明：
| 质量保证资料情况 | 1、是否按照《贵州省建设工程档案管理暂行规定》收集、整理。 2、是否齐全。 |
| 施工情况简介 | 1、是否按照设计图纸和施工技术标准施工。 2、是否按照有关要求、规定对建筑材料、构配件、设备和商品混凝土进行检查。 3、是否履行见证取样手续。 4、是否建立健全施工质量的检验制度，严格工序管理，作好了隐蔽工程的质量检查和记录。 |
| 质量事故及处理 | 有无重大质量问题或是否造成事故。是否因质量问题被责令停工整顿，质量问题（事故）处理结果。 |
| 安全事故及处理 | 有无重大伤亡或死亡事故，是否因施工安全问题被责令停工整改。安全事故处理结果。 |
| 质量评价 | 基础、主体、单位工程的质量情况。 |
