单位：×××试验室（盖公章）
| 序号 | 监督对象 | 监督项目/参数 | 监督内容 | 监督频次 | 备注 |
| 1 | 水泥间/××× | 水泥/安定性、强度等参数 | 称量准确度、搅拌叶片和搅拌锅之间的距离、雷氏夹成型、沸煮、成型抹面等主要过程、步骤 | 每月至少3次 | |
| 2 | 水泥间/××× | 粉煤灰/烧失量、需水量比等参数 | 样品称量准确度、高温炉温度设定、灼烧时间、流动度测定方向及卡尺读数等主要过程、步骤 | 每月至少3次 | |
| 3 | 拌合间/××× | 外加剂/减水率、凝结时间差、抗压强度比等参数 | 外加剂掺量、称量准确度、搅拌时间及温度、加料顺序、外加剂与水泥的适应性等主要过程、步骤 | 每月至少3次 | |
| 4 | 力学间/××× | 钢筋/抗拉强度等参数 | 试件夹持长度、加荷速度、结果修约、弯曲角度等主要过程、步骤 | 每月至少3次 | |
| 5 | 力学间/××× | 混凝土/抗压强度等参数 | 成型时装料的均匀性、检测时的加荷速度等主要过程、步骤 | 每月至少3次 | |
| 6 | 骨料间/××× | 骨料/颗粒级配、含泥量、泥块含量等参数 | 四分法取样、试验过程及合格判定等主要过程、步骤 | 每月至少3次 | |
| 7 | 拌合楼/××× | 混凝土/质控 | 砂石含水控制、称量偏差、混凝土和易性等主要过程、步骤 | 每月至少3次 | |
| 8 | 办公室/××× | 新方法、新规范、新标准（名称） | 新方法的执行情况 | 每月至少3次 |
