上海市第二类医疗器械经营企业备案
申请资料
企业名称：
联系人：
联系电话：
年 月 日
第二类医疗器械经营备案表
| 企业名称 | 营业执照 注册号 | |||||||||
| 组织机构 代 码 | 成立日期 | |||||||||
| 住 所 | 营业期限 | |||||||||
| 经营方式 | 批发□ 零售□ 批零兼营□ | 注册资本 | ||||||||
| 住 所 | 区 街道 | 邮 编 | ||||||||
| 联系人 | 姓名 | 身份证号 | 联系电话 | 传真 | 电子邮件 | |||||
| 经营地址 | 联系电话 | |||||||||
| 邮 编 | ||||||||||
| 库房地址 | 联系电话 | |||||||||
| 邮 编 | ||||||||||
| 经营范围 | ||||||||||
| 人员情况 | 姓名 | 身份证号 | 职务 | 学历或职称 | 手机号 | |||||
| 法定代表人 | ||||||||||
| 企业负责人 | ||||||||||
| 质量负责人 | ||||||||||
| 企业人员 情 况 | 人员总数（人） | 质量管理人员（人） | 售后服务人员（人） | 专业技术人员（人） | ||||||
| 经营场所 情 况 | 建筑面积（㎡) | 经营使用面积（㎡) | 库房使用面积（㎡) | 冷藏库容积（m3) | ||||||
| 仓储条件 | 经营场所条件（包括面积、用房性质、设施设备情况等） | |||||||||
| 仓储条件（包括面积、环境控制、设施设备等） | ||||||||||
| 本企业承诺所提交的全部备案材料真实有效，并承担因失实引发的一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。 法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日 | ||||||||||
一、本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。
二、本表经营范围统一填写三种情况：1、第二类医疗器械（含体外诊断试剂）2、第二类医疗器械（不含体外诊断试剂）3、零售企业经营范围统一为“零售第二类医疗器械”4、涉及国家局原发文明确不需要许可的二类器械19个品种应具体列明所营品种。
三、本表经营方式指批发、零售、批零兼营。
四、本表应使用A4纸双面打印，不得手写。
授 权 委 托 书
上海市浦东新区市场监督管理局：
现委托以下人员作为我方 申请一事的代理人，代理我（单位）办理 ：
姓名： 性别： 身份证号码：
工作单位：
职务： 手机：
委托权限：□代为提出、变更、放弃行政许可申请；
□接受询问，行使陈述申辩权利；
□要求和参加听证；□提交和接收法律文书。
代理期限：□自许可提出申请日起至 年 月 日；
□自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止。
附：委托人及被委托人身份证复印件
委托人身份证复印件（正反面）： 被委托人身份证复印件（正反面）
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