检修单位： 检查人员签名： 日期：2016年 月 日
| 序号 | 检查项目(部位) | 检查标准 | 检查方法 | 检查情况 | 备注 |
| 1 | 作业人员安全着装情况 | 戴好安全帽，系好帽带；登高系好安全带；工作服袖口束紧；戴好劳保手套；必要时戴好护目镜和耳塞。 | 查人员 | ||
| 2 | 现场作业工具器使用情况 | 现场作业安全工具器、电动工具器是检验合格并在检验期内使用，外观检查无破损等。常用工具器无损坏，工具器的使用符合《安全工作规程》规定要求。 | 查现场 | ||
| 3 | 现场作业人员“三违”情况 | 按观音岩公司《违章处罚、记分实施细则》的规定进行检查。 | 查现场 | ||
| 4 | 现场作业安全措施落实情况 | 动火作业，重点要做好防火防爆防触电安全措施；高处作业，重点要做好人员防坠落安全措施；受限空间内作业，重点做好防中毒防窒息安全措施；吊装作业，重点做好防止人员伤害、物体坠落安全措施；交叉作业，做好工作协调及上下、左右工作安全防护。 | 查现场 | ||
| 5 | 工作票检查 | 禁止无票作业；工作票现场携带；禁止代签漏签不签；票面安全措施没有明显漏洞；审批手续齐全；风险分析全面到位、签字确认；不扩大工作范围；不超期使用；工作票之间安全措施没有冲突。 | 查工作票 | ||
| 6 | 资格证 | 随身携带作业资格证（或复印件）；或有相关文件，资格证合格有效。 | 查作业资格 | ||
| 7 | 规范文明检修作业情况 | 现场的物品摆放不得影响人员行走；不得堵塞安全通道及疏散通道；不得野蛮作业；禁止从上向下抛扔物料；做到工完料尽场地清。 | 查现场 | ||
| 8 | 岗位责任制在现场的具体落实情况 | 检修作业时，检修负责人、检修安全负责人、作业人员、监护人员；吊装作业时，吊装指挥人员、吊装作业人员、监护人；动火作业时，动火执行人、动火负责人、监火人；登高作业、有限空间作业，检修负责人、安全负责人、监护人，各项分工应明确，人员应熟悉自己的职责。 | 查人员 | ||
| 9 | “三讲一落实”和“危险点分析”开展情况 | 开工前是否组织开展“三讲一落实”和“危险点分析”，管理人员是否到位指导、签字。 | 查记录 | ||
| 10 | 现场检修的定置化 | 工具器、拆除设备零件应做到三不落地按定置化要求进行摆放，禁止乱摆乱放。 | 查现场 |
